羅康生

白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障較為有效的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)后眼局部早期炎癥消退一段時(shí)間后突然復(fù)發(fā),甚至表現(xiàn)為較嚴(yán)重的全葡萄膜炎反應(yīng),即稱為遲發(fā)性葡萄膜炎[1]。遲發(fā)性葡萄膜炎對(duì)患者術(shù)后視力威脅嚴(yán)重。為探討其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn),現(xiàn)將我院2007年1月至2010年12月治療的17例(17眼)白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性葡萄膜炎的病例進(jìn)行回顧分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:2007年1月至2010年12月我院共完成各類白內(nèi)障囊外摘除人工晶體植入825例(878眼)。繼發(fā)遲發(fā)性葡萄膜炎17例(17眼),發(fā)生率為1.94% 。其中男7例(7眼),女10例(10眼);年齡40～83歲,平均62.6歲。合并糖尿病9例(9眼),類風(fēng)濕病4例(4眼),高血壓病3例(3眼),單純性老年性白內(nèi)障1例(1眼)。17例術(shù)前均無葡萄膜炎及過敏性眼病史。術(shù)前視力:光感～0.2。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理:所有病例均采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)中無后囊膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松針2.5mg,靜脈滴注抗生素及糖皮質(zhì)激素3d。術(shù)后第1d開放滴妥布霉素地塞米松眼藥水及托吡卡胺眼藥水,3～4d出院。囑患者繼續(xù)滴眼藥水3～4周。

1.3術(shù)后恢復(fù)情況:本組患者術(shù)后第10d復(fù)查時(shí)眼部炎癥消失,角膜透明,前房閃輝陰性,瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏,人工晶狀體位居中,表面無色素沉著,裸眼視力0.5者 2例(2眼),0.6～1.0者14例(14眼),1.2者1例(1眼)。

2 遲發(fā)性葡萄膜炎

2.1發(fā)病時(shí)間及誘因:最早發(fā)生在術(shù)后12d,最晚發(fā)生在術(shù)后48d,多集中在術(shù)后15～30d。其中6例(6眼)出院后未遵醫(yī)囑過早停藥;3例(3眼)用藥方法不正確,對(duì)眼球過度施壓;2例(2眼)過度用眼,長時(shí)間看電視、電腦;其余6例(6眼)無明顯誘因。

2.2癥狀和體征:均有不同程度視力下降,輕者伴有畏光、流淚及異物感;重者伴眼痛,不能睜眼,眼瞼紅腫。眼部檢查見視力數(shù)指/眼前～0.3,睫狀充血(+～+++),角膜后KP(+～+++),房水閃輝(++～+++),瞳孔縮小,對(duì)光反射遲鈍或消失,虹膜后粘連,人工晶狀體表面有纖維素滲出膜;5眼前房內(nèi)有絮狀滲出物,1眼瞳孔膜閉繼發(fā)性青光眼,2眼B超提示玻璃體混濁。

2.3治療:確診后立即給予復(fù)方托吡卡胺眼藥水滴眼,每5分鐘1次,共3～5次,盡快把瞳孔拉開;瞳孔不易散大者,加用阿托品眼用凝膠滴眼或結(jié)膜下注射強(qiáng)力散瞳劑直到瞳孔散大,進(jìn)而繼續(xù)滴用散瞳劑維持散瞳;并滴妥布霉素地塞米松眼藥水及雙氯芬酸鈉眼藥水控制炎癥反應(yīng)。前房有絮狀滲出物的患者同時(shí)靜脈滴地塞米松10 mg/d,共3d。1例瞳孔膜閉繼發(fā)性青光眼患者,立即給予結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg及尿激酶1500 U,每日1次共3次,同時(shí)給予降眼壓、散瞳、熱敷及全身和眼局部皮質(zhì)類固醇治療。

3 結(jié)果

經(jīng)上述綜合治療,14眼炎癥在1～2周內(nèi)控制,前房滲出物及人工晶狀體前膜吸收,房水閃輝消失;2眼玻璃體混濁者,局部及全身用藥一月后混濁基本消失,視力恢復(fù)至術(shù)后第10d時(shí)的水平;1例瞳孔膜閉繼發(fā)性青光眼患者,治療5d后機(jī)化膜部分吸收出現(xiàn)小裂口,眼壓下降,1月后機(jī)化膜完全吸收,視力部分恢復(fù)。隨訪6～24月,平均l6.4月。視力除1例外,均恢復(fù)至發(fā)生遲發(fā)性葡萄膜炎前的水平,且無一例復(fù)發(fā)留有后遺癥。

4 討論

人工晶狀體植入術(shù)后早期的前房炎性細(xì)胞反應(yīng)和人工晶狀體前炎癥性滲出是由于手術(shù)創(chuàng)傷和異物刺激引起的,一般經(jīng)藥物治療可在1周內(nèi)逐漸減退或消失。而遲發(fā)性葡萄膜炎反應(yīng)卻是在上述早期炎癥消退后突然復(fù)發(fā)的急性葡萄膜炎癥,以前房內(nèi)和人工晶狀體表面大量纖維素性滲出為主。本組患者多發(fā)生在術(shù)后15～30d,即排除由手術(shù)刺激引起炎癥的可能。人工晶狀體植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)生率各家報(bào)道不一。國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率多為1.65～3.10%[2-4]。本組發(fā)生率為1.94%。

遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制與術(shù)后早期炎癥反應(yīng)不同,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。跟術(shù)后眼內(nèi)殘留的少量晶狀體皮質(zhì)緩慢釋放到房水中,形成可溶性抗原,與因手術(shù)機(jī)械破壞血-房水屏障而進(jìn)入眼內(nèi)的抗體相結(jié)合,形成可溶性抗原抗體復(fù)合物;此種復(fù)合物達(dá)到一定濃度,同時(shí)機(jī)體的免疫功能紊亂即可誘發(fā)急性葡萄膜炎癥有關(guān),而不是由晶狀體皮質(zhì)抗原引起的直接免疫學(xué)反應(yīng)。遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)生與個(gè)體因素關(guān)系密切,多發(fā)生在伴有全身疾病如糖尿病、高血壓、風(fēng)濕病等患者,本組病例合并全身疾病者占總發(fā)病例數(shù)的94%,這表明全身疾病者有自身免疫功能障礙、血管通透性增加時(shí)發(fā)生率偏高。6例過早停用激素類眼藥水,充分說明術(shù)后激素用量不足是引發(fā)本病的主要原因。另外3例用藥方法不正確,對(duì)眼球過度施壓,2例過度用眼,眼疲勞,說明術(shù)后短期內(nèi)無論術(shù)眼局部還是全身狀況均處于抵抗力低下的免疫敏感期,此時(shí)的眼部負(fù)擔(dān)和體力上的勞累都可以成為該病的相關(guān)誘發(fā)因素[3]。

本病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感,只要診斷、處理及時(shí),一般預(yù)后較好。激素的治療原則是:早期、足量、病情控制后不可馬上停藥,需緩慢減量。白內(nèi)障患者多為高齡老年人,且常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等全身并發(fā)癥,故激素應(yīng)以局部用藥為主,采用頻繁點(diǎn)眼或結(jié)膜下注射。對(duì)于難控制、較重的病例,采用局部治療配合糖皮質(zhì)激素全身短期沖擊療法。對(duì)纖維素滲出較多已形成瞳孔前膜者,應(yīng)結(jié)膜下注射尿激酶及地塞米松,促使纖維膜消散。因尿激酶能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,加速纖維蛋白、酶蛋白、血紅蛋白的分解,溶解滲出物。本組所有病例均在局部散瞳、熱敷及激素等積極治療下控制了病情,保證了視力的良好恢復(fù)。

遲發(fā)性葡萄膜炎是人工晶狀體植入術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,對(duì)患者術(shù)后視力威脅嚴(yán)重。臨床工作中避免其發(fā)生尤為重要,參考有關(guān)文獻(xiàn)及本人經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點(diǎn)來預(yù)防本病的發(fā)生:(1)術(shù)前積極控制全身性疾病。(2)術(shù)中盡量避免刺激和損傷虹膜,保持前房的穩(wěn)定性,盡可能徹底抽吸凈晶狀體皮質(zhì),減少皮質(zhì)抗原的殘留,手術(shù)盡量作到快、穩(wěn)、輕,避免粗暴及反復(fù)進(jìn)人前房。(3)術(shù)后局部激素不可過早停藥,逐漸減量,持續(xù)最好3～4周以上。(4)出院時(shí)告知患者正確的滴眼藥方法,滴藥時(shí)不能對(duì)眼球施壓。(5)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)注意休息,避免過渡勞累和過度用眼,避免外傷。(6)強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期復(fù)珍的重要性。

[1] 石瑩琳,張亞平.人工晶狀體術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎的治療觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(11):881-882.

[2] 王保旭,朱仙芝.人工晶狀植入術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎的治療[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(10):766-767.

[3] 沈念慈,王誠忠.人工晶狀體術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2000,22(2):132-133.

[4] 李玉,梁鳳康.人工晶狀體術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27(10):764-765.

[5] 李越紅,郭曉萍.人工晶體術(shù)后遲發(fā)性葡萄膜炎及影響因素[J].中國實(shí)用眼科雜志,2004,22(4):296-297.