秦裕輝 凌艷君

劉大松,男,湖南洞口縣人,生于1932年12月,卒于2011年4月,中醫(yī)眼科副主任醫(yī)師,湖南省眼科名老中醫(yī),系祖?zhèn)髦嗅t(yī)眼科第五代傳人,自幼隨祖父劉樂軒及父親劉益中習(xí)醫(yī),耳提面命,勤學(xué)苦讀,成為享譽(yù)一方的眼科名醫(yī),一生忙于臨床,著述不多,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益良多,對其學(xué)術(shù)思想有所領(lǐng)悟,現(xiàn)簡介如下。

1 注重整體觀念

劉師認(rèn)為目睛在生理、病理上與全身臟腑、經(jīng)絡(luò)及營衛(wèi)、氣血、津液等之依存關(guān)系甚密,其內(nèi)在聯(lián)系,可喻為根葉?！秲?nèi)經(jīng)》有“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之睛……”及“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨献⒂诿娑呖崭[,其精陽氣上走于目而為睛”等論述,是中醫(yī)眼科整體觀念的理論基礎(chǔ),極有臨床價(jià)值。歷代眼科學(xué)家所宗的五輪學(xué)說,其源蓋出于此。

眼病雖是局部性疾患,診療中切不可孤立地看問題,必須從上至下,由表及里,從外到內(nèi)全面地、仔細(xì)地予以審視,探病求源,審證求因,才能知之明,治之當(dāng)！反之,則只能是坐井觀天,漫無標(biāo)的。

因此,中醫(yī)眼科在漫長的實(shí)踐過程中,在整體觀念的思想指導(dǎo)下,通過實(shí)踐再實(shí)踐,從而不斷地豐富了它的內(nèi)容。印證了此學(xué)說完全是建立在樸素唯物論基礎(chǔ)上的,無論從眼的生理上,病理上均可得到證實(shí),是值得肯定和加以發(fā)揚(yáng)的。

《內(nèi)經(jīng)》又云:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣！”、“氣脫者目不明”及 “目者心之使也?！钡鹊?處處強(qiáng)調(diào)眼與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)聯(lián)。肝開竅于目,腎主瞳神,水能涵木,所謂“乙癸同源”,均有脈絡(luò)相通,是目睛生理上的重要聯(lián)系臟器。脾為后天之本,全身精氣包括眼目之營養(yǎng)均仰望于脾胃。心為君主之官,目睛神光之發(fā)越歸心所主。肺主氣節(jié),主氣之升降,如氣機(jī)不暢,升降失宜,則責(zé)之在肺。凡此種種,都可以在臨床上得到印證,值得重視。

綜上所述,察臟腑、經(jīng)絡(luò)之癥,就可知三因之變！見微知著,見外知內(nèi)。外因常犯經(jīng)絡(luò),內(nèi)則傷及臟腑。應(yīng)懂得“外因是變化的條件,內(nèi)因是變化的根據(jù),外因通過內(nèi)因而起作用”的道理。內(nèi)經(jīng)有“邪之所湊其氣必虛”的論點(diǎn),均可資參考,治病必求其本,弄清病在何臟何腑,某經(jīng)某絡(luò),辨明陰陽、表里、寒熱,虛實(shí)之癥,再議湯藥,有的放矢,則診的治當(dāng)。雖不中,亦不遠(yuǎn)矣,為醫(yī)者要明此理,不斷地去蕪存精,去偽存真,不斷地加以完善,不斷提高,從而豐富為醫(yī)者的診療水平,牢牢掌握中醫(yī)眼科整體觀念的指導(dǎo)原則,才是正確的治學(xué)態(tài)度與方法。如不明此理,一味暗察盲治,實(shí)乃是“法不遠(yuǎn)人,人自遠(yuǎn)法也！”

2 善于審因辨病

2.1眼科為集內(nèi)外科之大成的學(xué)科 劉師認(rèn)為：中醫(yī)眼科學(xué)為集內(nèi)、外科之大成的學(xué)科,有人喻之為“中醫(yī)小內(nèi)科”和“中醫(yī)小外科”。因?yàn)樵谥嗅t(yī)整體觀念的思想指導(dǎo)下,運(yùn)用八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò)及六經(jīng)、和三焦、營衛(wèi)、氣血的辨證方法,與內(nèi)科等同;外治方法也包括手術(shù)及外用藥及針灸等手法治療,亦近似外科。所以中醫(yī)眼科醫(yī)師不僅需要扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí),更需要過硬的中醫(yī)內(nèi)科和中醫(yī)外科臨床基礎(chǔ)和技能,目輪雖小,但生理上的獨(dú)特功能和病理上的復(fù)雜性是客觀事實(shí)。切不可因其細(xì)小微妙而輕視之,必須仔細(xì)認(rèn)真探明究竟,才能正確地在整體觀念的思想指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治,才能發(fā)揚(yáng)中醫(yī)眼科學(xué)的特色,不斷取得高療效,為豐富本學(xué)科的內(nèi)容做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)！

2.2外障首辨六淫及病位 劉師認(rèn)為:眼病初發(fā),外因?yàn)槎?如常見的風(fēng)火攻目,治宜細(xì)辨兩者之主次,才能決定用藥之輕重,如風(fēng)重于熱,目先胞腫癢甚而繼則赤痛者,治宜袪風(fēng)為主,清熱次之;若赤痛甚,目癢多淚,則以清熱為主,祛風(fēng)次之;如兩者癥候等同,則平分袪風(fēng)、清熱藥物。辛開苦降,輕而揚(yáng)之！邪未入里,藥不犯中！《傷寒論》有:“太陽病,桂枝癥,醫(yī)反下之,遂利不止,脈促者,表未解也。喘而汗出,葛根芩連湯主之?！睆臈l文中可以領(lǐng)悟到:凡邪在太陽,未入陽明,若誤下之,此為逆,必引邪深入,易生變癥！這是攻伐無過！乃治之不當(dāng)也！若寒邪襲表,目胞浮腫,淚冷、涕清、鼻塞,眵少,舌苔薄白者,治宜辛溫解表,驅(qū)散寒邪,切不可濫施苦寒之品,遏制生機(jī),誤傷脾胃。俗醫(yī)治目病,不敢輕易用辛溫燥利之品,皆因識(shí)病不確之故。《眼科宜書》中有“四味大發(fā)散”及“八味大多散”方劑,正為此而設(shè),雖屬一家之言,但遇寒邪重者均可派上用場！足證此法不可廢也。凡邪在皮毛,寒束肌表,如胞浮淚出,白睛壅腫,黑睛昏暗生翳,抱輪紅赤,眵少涕清者,此藥不可少！方中細(xì)辛能散少陰之寒邪,凡上瞼倒睫,配葛根為伍,可升提之;配黃芪能治上瞼眼肌無力等癥;若陰虛火旺者則不宜施用。藁本能發(fā)表、散風(fēng)寒濕邪,能治頭風(fēng)而致巔頂劇痛或者連齒頰者,但血虛癥者忌用。蔓荊子為疏散風(fēng)熱、清利頭目之藥。羌活有解表散寒、祛風(fēng)濕、止痛之功,與防風(fēng)、蒺藜、白芷為伍,可治目赤頭痛,祛風(fēng)濕,解肌表,活血,鎮(zhèn)痛,排膿解毒等,加減得法,收效快捷。若患者氣血虧虛,用量宜少,必酌加調(diào)養(yǎng)氣血之品,才能相得益彰。視邪氣之輕重,察體質(zhì)之強(qiáng)弱,綜合辨析,方能全面改變正邪斗爭形勢,不致顧此失彼。濕為陰邪,常與風(fēng)、寒、熱邪相夾為患,久戀難去,使病情纏綿難愈,不可不察！燥、暑兩邪為患者寡,唯夏令及秋季偶爾可見,宜清之,潤之,常用清暑益氣湯及瀉白散加玉竹、天冬、麥冬等。從時(shí)令上可以考慮春季習(xí)用柴胡、夏用黃連、秋用黃芩,冬用地黃等品。脾主長夏、祛濕用二術(shù)、蔻仁之燥以祛邪,此乃大法,臨床上不可不察。凡外眼疾患,中醫(yī)眼科學(xué)屬外障范疇,除辨證用藥外,常有專病專藥,如治療翼狀胬肉用蕤仁、楮實(shí)子;治倒睫用細(xì)辛、葛根;治目翳用谷精、木賊、草決明、石決明、蟬退等品,常亦有佳效?？傊?外障眼病他覺癥狀明顯,則察其神色、形態(tài)及色澤,便能知病變之深淺、時(shí)候之久暫和治愈之難易。善診者能得心應(yīng)手,此熟能生巧之故,日積月累,必能精益求精,奇效累累！

凡外眼疾患者,多因外因?yàn)榛?目居至高之位,上至巔頂,唯風(fēng)藥可到,因風(fēng)藥輕清上浮,用其氣而不用其質(zhì),故有此種認(rèn)識(shí),可見諸風(fēng)藥用時(shí)劑量不宜太重。苦寒瀉熱之品,如芩連等,用時(shí)宜用酒炒,去其過于寒涼之性,不易傷胃,宜重視之。燥濕藥宜緩緩圖之,急切難見速效。辛溫之品亦不宜重用,亦乃用其氣而非用其質(zhì)也,均宜講究之。若邪氣深入,從太陽入陰明,或表里俱實(shí),表邪未盡,入里而成表里俱實(shí)之證,宜雙解之,眼科有桑螵蛸酒調(diào)散,內(nèi)中有麻黃、大黃等品,與防風(fēng)通圣散近似。凡里證有痞滿燥實(shí)之癥者,均可下之。若大汗出,大煩渴,脈洪大者,乃白虎湯證,清氣分之熱。眼患黃液上沖,主方有通脾瀉胃湯、眼珠灌膿方等,均系表里雙解、清熱解毒之品,對證用藥必有顯效。此外,尚有氣血虧虛,或脾胃不和者,兼治之,方中必伍調(diào)氣養(yǎng)血之品或健脾益胃之藥,此虛實(shí)互見之證,須兼顧之。陽明證宜清之、下之,乃是正治,如辨證明確,收效可期。總之,須視體質(zhì)之虛實(shí),邪氣之盛衰,結(jié)合扶正祛邪之治則,準(zhǔn)確用藥,祛邪宜急,補(bǔ)正從緩。

如邪在半表半里,乃少陽病也,其人口苦咽干,慍慍欲吐,脈弦者即是。上述各癥,不必悉具,宜和解為主,小柴胡湯及眼科柴胡復(fù)生湯,柴連湯均屬此類。此治法不僅能和解半表半里之邪,亦能清肝明目。此外,如龍膽瀉肝湯,瀉肝散、清肝明目飲等均是。凡三陽之病,以汗下和解為主旨,不宜混治。

三陰之證,眼科病中較少見,如太陰、少陰之證,可宗臟腑辨證法論治,如脾陽不振,胃氣不降,腎陽不足,命火式微,須視證候分別立方遣藥,方能證的治當(dāng)。此外,尚值得一提的是:從當(dāng)前社會(huì)發(fā)展環(huán)境來看,人類活動(dòng)日益頻繁,各種毒邪感染日益加劇,就目病而言,夾毒邪為患者不少,在立方用藥時(shí),宜細(xì)察毒邪輕重,伍以解毒之品入內(nèi),才能全面的扶正祛邪,此點(diǎn)不可不察也！總之,外因?yàn)椴?起病急,治宜掌握時(shí)機(jī),不可姑息養(yǎng)奸,遺留后患,為醫(yī)者應(yīng)熟諳此法。

2.3內(nèi)障重視七情及臟腑 劉師認(rèn)為：內(nèi)障眼病多因內(nèi)因引發(fā),內(nèi)因以喜怒憂思悲恐驚七情為主因,如喜傷心,怒傷肝,憂傷肺、思傷脾及恐傷腎等,均屬情志之變,使臟腑失去動(dòng)態(tài)的平衡而致病。目為肝竅,賴腎水涵養(yǎng),若水不涵木,腎水虧虛,腎精不足,致使眼目昏暗不明,益腎滋肝,誠為要法。若腎陽不足,命門火衰,亦能使神光難以發(fā)越,益火之源,乃為正治。怒氣傷肝,肝氣橫逆,肝火上炎,或肝血不足,肝血不調(diào),不能滋養(yǎng)目睛,或橫克脾土,使脾失健運(yùn),不能上行輸布精微等導(dǎo)致眼目昏眊,或因肺氣不足,升降失宜,氣機(jī)不暢,不能上行輸布,均可罹致目病。臟腑是一個(gè)有機(jī)的整體,必須經(jīng)常保持彼此之間的動(dòng)態(tài)平衡,才能發(fā)揮正常的生理功能與作用,反之,若彼此間相生相克、循環(huán)往復(fù)的正?，F(xiàn)象被打破即可致病,如肝脾不調(diào),木氣克土、脾土失和,肝木失調(diào),常導(dǎo)致內(nèi)障,如綠風(fēng)內(nèi)障、青盲及其他眼底病變,臨床常用名方逍遙散加味均有顯效。此方為多數(shù)眼科醫(yī)家所常用,以此調(diào)達(dá)肝脾,使脾氣健運(yùn),上行輸布,肝血得調(diào),能上行于目而潤睛灌瞳,兩者相輔相成,目得滋潤則病去目明,用之得法,立竿見影。肝腎是眼目的重要臟腑,彼此均有脈絡(luò)相連,關(guān)系至為密切,如兩臟失和,均能導(dǎo)致多種內(nèi)障眼病。若腎氣不足,腎精虧虛不能濡養(yǎng)目睛,則神光暗淡;肝血不足,肝氣上逆,肝火內(nèi)熾,肝氣橫逆,肝膽濕熱上乘,或肝風(fēng)上擾,肝陽上亢,均可罹致眼病。喜傷心,若心火上攻,心血不足,心神不寧,目者心之使也,均可上攻眼目,影響視覺機(jī)能。肺屬金,金水相生,若金不能生水,腎水不足,不能滋養(yǎng)肝木,金又能克木等等,均會(huì)引起內(nèi)障眼病的發(fā)生。凡此種種,不一而足,診治時(shí)必須審證求因,明確何臟何腑功能失調(diào),脈證合參,才能明確目病致病原因,在施治時(shí)才能有的放矢,百發(fā)百中。

3 強(qiáng)調(diào)辨證論治

劉師認(rèn)為：辨證論治是中醫(yī)學(xué)術(shù)的精髓,是檢驗(yàn)治病水平高低的試金石。西醫(yī)診斷的目的是為了確定病名,中醫(yī)診斷的目的是為了正確的把握病癥,從而進(jìn)行診治。目病證候各異,且隱晦微妙,高深莫測,不易辨識(shí),須仔細(xì)區(qū)分。從隱晦中探究竟,于微妙處覓原由。此中有從表至里,由此及彼,去偽存真,去蕪存精之辨證過程,不可等閑視之！絕不能拘泥于一孔之見,先入為主;亦不能徒持一法一方,對號(hào)入座,須識(shí)病確,辨證明,方能處之得當(dāng)！劉師在強(qiáng)調(diào)辨證論治的同時(shí),還有以下用藥特點(diǎn)。

3.1重視辛溫發(fā)散 劉師曾診治一“暴風(fēng)客熱”病患者,見其風(fēng)熱之證悉具,但用袪風(fēng)清熱之劑,辛開苦降之法反劇,復(fù)診時(shí)測得患者形寒,足冷,涕清等癥,改用麻黃桂枝細(xì)辛等品始效;足證整體不可不察,辨證不可不詳。張子和言稱目病皆由火也,能治火者一言可了,此論一出,后患無窮！平心而論,目病因火者確實(shí)不少,但言稱皆由火也則失之偏頗！俗醫(yī)不察,一味濫用苦寒之品,不僅遏制生機(jī),且傷胃氣,為醫(yī)者當(dāng)慎之慎之！劉師家居湘西南邊陲之地,山高林密,風(fēng)寒濕邪傷目者眾,多習(xí)用麻黃、細(xì)辛之溫,二術(shù)蔻仁之燥以袪邪,常收顯效,可證中醫(yī)治病不僅要詳察病癥,亦有必要根據(jù)地理環(huán)境和四時(shí)氣候變化考慮,才能準(zhǔn)確地辨證施治。劉師曾治一裁縫,年方30余歲,由于業(yè)務(wù)繁忙,每天工作到深夜,操勞過度,寒邪特重,侵及經(jīng)絡(luò),致使雙目患病毒性角膜炎,翳膜增生,當(dāng)?shù)蒯t(yī)誤用苦寒之品診治月余,致使病情加劇,視力僅存光感,該患者先是寒邪外束,醫(yī)者用苦寒清熱之品過多,致使翳膜不斷增生,愈演愈烈,經(jīng)用《眼科宜書》八味大發(fā)散加減,伍重劑退翳之品予服,其中麻黃、羌活、細(xì)辛、蒼術(shù)、木賊、谷精、全蝎、茺蔚子等品,主旨不在乎汗,而是宣其氣血,驅(qū)其寒濕,掀發(fā)翳膜,明目擴(kuò)瞳！后伍益氣養(yǎng)血之品,徐徐收功,經(jīng)月余調(diào)治,角膜翳膜輕薄,瞳神逐漸顯現(xiàn),視力由光感增至0.5及0.6左右,最終用益肝腎明目退翳法,兩眼僅存少許翳膜,兩眼視力均增至0.8左右。

3.2善于異病同治 劉師曾診治三例患腦膜炎并發(fā)兩眼球后視神經(jīng)炎失明患兒,分別采用“溫補(bǔ)脾腎”,“養(yǎng)陰清熱”,“通腑瀉熱”等三種迵然不同的治法,均重見光明,堪稱同病異治的典范。三例中第一例,男性,年方8歲,患者的主癥是:雙目失明,面色淡白,冷汗,肢冷,腹泄,小便清長,脈細(xì)如絲,舌質(zhì)淡白,少苔,精神不振,飲食少思等。此乃脾腎陽虛,先后二天元?dú)獯髠?精氣不能上行輸布上注于目,致使睛明失用,神光消失。先后選用附子理中湯,右歸飲等方加減,使脾陽衰敗、命火式微之證得到振奮,視力逐漸恢復(fù),此乃中醫(yī)所謂益火之源,以消陰翳也。第二例為女性,年方7歲,患腦膜炎后兩目失明,先后在沙市及武漢等醫(yī)院診治無效。癥狀:雙目失明,面淡紅,手足潮熱,心煩少眠,口干少食,目澀,舌質(zhì)紅絳少苔,脈細(xì)數(shù)等癥。此乃陰虛內(nèi)熱,先后用明目地黃湯,四物五子丸進(jìn)行加減,重見光明。第三例為男性,年方6歲,患兒體質(zhì)壯實(shí),兩目失明,但微目張,口中穢氣特重,腹脹飽滿,青筋暴露,不省人事,護(hù)士輸液不知痛癢,大便多日不行,顏面潮紅,舌苔黃膩,脈沉實(shí)有力,診系邪熱羈留陰陽,不得外泄,先后選用大承氣湯,增液承氣湯加減分服,病情好轉(zhuǎn),便通神清,人事已省,且目隨光轉(zhuǎn),經(jīng)治療月余后雙目復(fù)明如舊。此三例醫(yī)案說明宗眼科者,必具有中醫(yī)內(nèi)科辨證功底方能全面結(jié)合考慮,提高療效。

3.3注意顧護(hù)脾胃 劉師在疑難及慢性眼病的治療中,比較注意顧護(hù)脾胃。曾診治一位罕見的眼病——“原田氏病”,患者為女性,21歲,未婚,雙眼紅腫疼痛,視力右眼0.08,左眼0.07,頭發(fā)全部脫落,情緒消沉,咽干,口渴,不思飲食,腹?jié)M下泄,倦怠無力,兩眼流淚,睛光暗淡無神,舌質(zhì)紅絳,膩苔,脈象濡數(shù),初用加味龍膽瀉肝湯未效,后通過會(huì)診,認(rèn)識(shí)到此病西醫(yī)名為原田氏病,早年為日本人原田氏首先發(fā)現(xiàn),故名原田氏病,炎癥波及頭面眼目葡萄膜等處,中醫(yī)辨證系陰虛內(nèi)熱,脾胃濕邪彌漫,運(yùn)化失常,治療甚感棘手,如滋陰則礙脾胃,中焦之濕邪難以外去,累及吸收及運(yùn)化功能,如燥濕則傷及陰津,再三權(quán)衡利弊,因中醫(yī)有陰虛難療之旨,暫可置于次要地位,首宜利濕健脾,但避免使用辛燥之品,方用三仁湯加五皮飲,內(nèi)中苡仁、杏仁、蔻仁等品,加茯苓、豬苓、澤瀉,再入白術(shù)、桃仁、車前子、地膚子、龍膽草、懷山藥等品,頻頻與服,俟膩苔稍去,患者漸思飲食,精神稍振,更方時(shí)才稍加干地黃、枸杞,桑椹子、石斛、丹參、西洋參、沙參等入內(nèi),逐漸視其病情加以祛濕、滋陰相互增減其量,用此法后患者視力逐漸提高,由原來的0.07、0.08增至0.3、0.4,頭發(fā)也逐漸增生。先后治療3月有余,方隨證轉(zhuǎn),出院時(shí)雙眼視力均增至1.0,追蹤多年未見復(fù)發(fā)。

還有一位患腦瘤手術(shù)后雙目失明的小孩患者,年方12歲,自手術(shù)切除腫瘤后,兩眼失明,經(jīng)省級(jí)醫(yī)院眼科住院治療月余無效,轉(zhuǎn)來劉師處診治?；颊咝g(shù)后腦部積水,兩眼神光無采,精神不振,飲食不佳,全身肥胖腫脹,行動(dòng)困難,苔白膩,舌質(zhì)淡紅有齒痕,脈濡緩無力。劉師認(rèn)為患者經(jīng)過腦腫瘤手術(shù)切除后,經(jīng)脈受損,《內(nèi)經(jīng)》有眼、腦脈并為系的記載,若目系斷裂受損,水腫壓迫腦部,氣血津液難以輸送,玄府閉塞,故睛明失用。治宜改善全身,尤其是脾胃功能,宜竣補(bǔ)脾胃,重劑燥濕逐水,促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)通暢及津液灌注。主方用參苓白術(shù)散合三仁湯及五皮飲加減,另入黃芪、田七、丹參、車前子等品,以重劑內(nèi)服。10劑后,患者精神稍振,飲食漸進(jìn),全身腫脹狀態(tài)亦有所消退,但眼部功能仍無任何變化。繼則又伍西洋參、枸杞、干地黃、懷山藥、棗皮及當(dāng)歸、地龍、補(bǔ)骨脂等品,又進(jìn)10劑后,右眼已有光感,左眼仍毫無變化,此后,在治療上權(quán)衡利弊,健脾利濕及補(bǔ)益精血,伍以活血化瘀,均視其證候變化,進(jìn)行加減,不斷變更治則及劑量。通過近三個(gè)月的治療,右眼視力已恢復(fù)到0.3左右,但左眼因手術(shù)傷及球后眼系,已無法恢復(fù)。