蔡丹丹 謝學(xué)軍 萬李 方楊 榮素然

眼底病屬中醫(yī)眼科學(xué)“內(nèi)障”范疇。內(nèi)障是指發(fā)生在瞳神、晶珠、神膏、視衣、目系等眼內(nèi)組織的眼病,其病因多因內(nèi)傷七情、臟腑內(nèi)損、氣血兩虧、陰虛火旺、氣滯血瘀以及外邪入里、眼外傷等因素引起。眼科臨床中,內(nèi)障眼病,頑固難愈,初患雖常有血熱妄行、氣滯血瘀或痰濕阻遏等實(shí)證表現(xiàn),但常虛實(shí)夾雜,病久多以虛證多見。

全國名老中醫(yī)鄧亞平教授在臨床中善于以中西醫(yī)結(jié)合治療眼底病。筆者對(duì)鄧亞平教授所治眼底病的病例進(jìn)行整理分析,發(fā)現(xiàn)鄧?yán)吓R床診治的患者以久治不愈或病程纏綿的慢性退行性眼底病為主;其常用的治法可簡言為補(bǔ)腎、健脾、理血、調(diào)肝八個(gè)字;其所擬處方常以補(bǔ)益藥加活血理氣藥為基處方,再根據(jù)患者的體質(zhì)、眼底改變以及全身兼癥等適加平肝、涼血、利濕、清熱、解表、軟堅(jiān)、開竅之品。在鄧?yán)系慕M方用藥中,補(bǔ)雖然各有所偏,但是通則貫徹始終?？v觀鄧?yán)纤梅剿?多有重補(bǔ)兼通之效,出現(xiàn)頻率最高有以下四類。

1 以補(bǔ)腎為主——駐景丸加減方加減

“目者,五臟六腑之精也”(《靈樞·大惑論》),“腎者,……受五臟六腑之精而藏之”(《素問·上古天真論》),腎主藏精,精充目明。因此,鄧?yán)显谥委熗诵行匝鄣撞r(shí)常重視補(bǔ)腎。駐景丸加減方(《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》)由楮實(shí)子、菟絲子、茺蔚子、枸杞子、車前仁、木瓜、三七、五味子、寒水石、河車粉組成。鄧?yán)铣３＿x用方楮實(shí)子、菟絲子、枸杞子、茺蔚子、車前仁、木瓜、三七、五味子作為補(bǔ)腎的基礎(chǔ)方。方中楮實(shí)子、菟絲子、枸杞子既補(bǔ)腎陰、也補(bǔ)腎陽,陰陽雙補(bǔ),益精明目而養(yǎng)肝;茺蔚子補(bǔ)肝腎、通血脈,養(yǎng)陰明目;三七粉活血而通利血脈;五味子益氣生津、補(bǔ)虛明目;用車前子利水清熱除濕、使該方補(bǔ)而不滯。全方陰陽合用,剛?cè)嵯酀?jì),適用于腎虛為主的多種眼病。臨證中,若肝火旺,加菊花、珍珠母、青箱子、赤芍以平肝清熱;若陰虛火旺,加知母、黃柏以滋陰降火;若玻璃體渾濁,加海藻、昆布、龍骨、牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)。

2 以理血為主——生蒲黃湯與血府逐瘀湯加減

《審視瑤函·開導(dǎo)之后宜補(bǔ)論》言:“夫目之有血,為養(yǎng)目之源,充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功,而目不病……?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)·眼科》進(jìn)一步指出:“目得血而能視,故血為目之主,血病則目病,血凝則目脹,血少則目澀,血熱則目腫?！币虼?鄧?yán)显谘劭婆R床中也十分重視眼與血的關(guān)系,鄧?yán)显谥委熝鄣撞r(shí)常重視理血法的應(yīng)用。在眼底出血的早期,鄧?yán)铣Ｒ陨腰S湯加減,生蒲黃湯是陳達(dá)夫教授的經(jīng)驗(yàn)方,由生蒲黃、生地黃、墨旱蓮、荊芥炭、牡丹皮、郁金、丹參、川芎八味藥組成,具有止血活血、涼血散瘀之功效。方中生蒲黃長于收斂止血、兼有活血化瘀之功,為止血行瘀之良藥,有止血不留瘀的特點(diǎn),為君藥;丹參功善活血祛瘀,祛瘀生新而不傷正,性寒又能涼血活血;墨旱蓮長于補(bǔ)益肝腎之陰,又能涼血止血,與丹參同為臣藥以助君藥涼血止血;牡丹皮能清熱涼血止血、兼有活血祛瘀之功,郁金味辛既能活血、又能行氣,使氣血流通,血無瘀滯,荊芥炭長于理血止血,生地黃涼血清熱,助君藥涼血止血之效、又能養(yǎng)陰生津,與牡丹皮、郁金、荊芥炭同為佐藥;川芎辛散溫通,既能活血化瘀,又能行氣止痛,為“血中之氣藥”,具有通達(dá)氣血的功效,能“上行頭目”,為使藥。諸藥合用,共奏涼血止血,活血化瘀之功。若出血量多、色鮮紅,常加側(cè)柏炭、大薊、小薊以增強(qiáng)涼血止血之力。在眼底出血的中后期以及各種機(jī)械性眼外傷、缺血性視神經(jīng)病變、玻璃體渾濁等眼病,鄧?yán)蟿t常選用《血證論》中的血府逐瘀湯加減,該方是活血化瘀、行氣通絡(luò)之代表方。

3 以健脾為主——四君子湯合五苓散加減

《蘭室密藏·眼耳鼻門》指出:“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾,上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸明于目”。肺為水上之源,腎為水下之源,而脾居中焦,為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達(dá),均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。脾主運(yùn)化,分為運(yùn)化食物與運(yùn)化水液兩個(gè)生理過程,運(yùn)化食物,指脾氣促進(jìn)食物的消化與吸收并轉(zhuǎn)輸其精微(谷物)的功能;脾主運(yùn)化水液,指脾對(duì)津液的輸布作用,如《內(nèi)經(jīng)》所言“脾氣散精”。一方面脾將津液上輸于肺,通過肺的宣發(fā)肅降,再得以將津液散布全身,使“水精四布,五經(jīng)并行”。另一方面脾也可以將津液直接四周布散至全身各臟腑。若脾失健運(yùn),津液輸布障礙,水液停聚,或?yàn)樘碉?或?yàn)樗[,脹滿痞塞。故《素問·至真要大論》說“諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾失健運(yùn)不但使津液的輸布障礙,而且水液不歸正化,變生痰飲為患。脾主升清的作用,將胃腸道吸收的水谷精微和水液上輸于心、肺等臟,通過心、肺的作用化生氣血,以營養(yǎng)滋潤全身。若脾氣虛弱而不能升清,濁氣亦不得下降,則上不得精氣之滋養(yǎng)而見頭目眩暈,精神疲憊;中有濁氣停滯而見腹脹滿悶;下有精氣下游而見便溏、泄瀉。再根據(jù)著名中醫(yī)眼科專家陳達(dá)夫“黃斑屬脾”的理論,故鄧?yán)显谂R床中常用四君子湯合五苓散加減治療玻璃體渾濁、黃斑水腫。祛濕健脾法也是鄧?yán)铣Ｓ玫闹委煼▌t,在祛濕藥配伍入補(bǔ)氣藥,如黃芪、南沙參、黃精等,以到達(dá)氣行則水行的目的。

4 以調(diào)肝為主——石決明散與逍遙散加減

肝主疏泄,具有調(diào)暢人體氣機(jī)的功能。氣能生血,又能行血,凡是供給眼部的血液,無不依賴氣的推動(dòng)。故《靈樞·脈度篇》 說“肝氣通于目,肝和則能辨五色矣”。鄧?yán)铣Ｓ媒飧斡簟⒄{(diào)氣機(jī)的藥物組方,以治療肝氣郁結(jié)所致的眼病。用于原發(fā)性青光眼、球后視神經(jīng)炎以及其他因精神創(chuàng)傷所致眼病;也常用于久治不愈的復(fù)雜眼病。在臨床中,鄧?yán)铣２捎檬瘺Q明散與逍遙散加減治療肝郁血虛或肝郁氣滯、氣陰兩虛的視神經(jīng)疾病。臨證中鄧?yán)隙喔鶕?jù)辨證選用石決明散方中的石決明、草決明、青箱子、赤芍,加用軟堅(jiān)散結(jié)藥如荔枝殼、瓦楞子、浙貝母、或補(bǔ)氣藥如黃芪、黃精、南沙參、或利水化濕藥如茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、或活血化瘀藥如丹參、紅花,以達(dá)到疏肝、散結(jié),通絡(luò)之功效。

5 小結(jié)

因內(nèi)障眼病,病程長久,久病入絡(luò),多虛多郁多瘀;脾為后天之本、腎為先天之本。因此,鄧?yán)显谥委熝鄣撞≈?補(bǔ)虛重視脾腎。無論是健脾還是補(bǔ)腎,均注意補(bǔ)中求通的原則,如補(bǔ)腎時(shí)多以楮實(shí)子、菟絲子、茺蔚子,枸杞子為主,同時(shí)配伍丹參、郁金、牛膝、紅花以活血通絡(luò),淮山藥、薏苡仁、茯苓、車前仁以利水祛濕等,以達(dá)到通中求補(bǔ)的目的;在健脾時(shí),注意養(yǎng)護(hù)胃氣,否則胃氣敗壞,百食不納,百藥難施,眼病難除;在運(yùn)用補(bǔ)藥之時(shí),注意配伍山楂、麥芽、陳皮等消食化滯理氣之品。若為目系疾患,則理方用藥中更主張調(diào)達(dá)肝氣,通利玄府之藥也不應(yīng)忽視,如柴胡為肝經(jīng)要藥,暢達(dá)肝氣必用之,香附、郁金疏肝解郁,川芎、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓以柔肝健脾。在理血方中更注重止血不留瘀,活血不傷正的理論?；钣眉t花、桃仁、郁金、牛膝等主歸肝經(jīng)血分之藥。活血化瘀,軟堅(jiān)散結(jié)之藥易傷正氣,若年邁患者肝腎不足者可合用駐景丸加減滋養(yǎng)肝腎,若出現(xiàn)脾胃虛弱可合用四君子湯以健脾和胃。可見,鄧?yán)现委熝鄣撞r(shí)補(bǔ)虛多為通補(bǔ),以求遠(yuǎn)效。

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