宋炳輝 彭紅兵

河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院普外科，河北邢臺(tái) 054001

上消化道穿孔是外科常見疾病之一，其治療分為保守治療和手術(shù)治療，以前多數(shù)以手術(shù)治療為主。近年來隨著對(duì)胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制了解的深入和新藥物的不斷研制，保守治療越來越引起人們的重視，但隨著保守治療病例數(shù)增多的同時(shí)，其中轉(zhuǎn)手術(shù)病例亦有增多的趨勢[1]。我院于2007年1月～2010年10月保守治療上消化道穿孔83例，其中中轉(zhuǎn)手術(shù)11例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組上消化道穿孔接受保守治療83例，11例患者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中，男9例，女2例；年齡19～85歲，平均32歲；穿孔時(shí)間＜6 h者 3例，6～12 h者 5例，＞12 h者 3例；2例發(fā)生于餐后0.5～1.0 h，6例為空腹穿孔，3例進(jìn)食少量流食。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 ①禁食水，持續(xù)胃腸減壓至腹膜炎消失，腸鳴音恢復(fù)正常和出現(xiàn)肛門排氣。②患者取頭高腳低的半臥位。③補(bǔ)充常規(guī)液體，糾正酸中毒，維持水及電解質(zhì)平衡，根據(jù)生化檢查和血?dú)夥治稣{(diào)整酸堿平衡。對(duì)于體質(zhì)較差者，給予輸血或靜脈營養(yǎng)治療。④靜脈應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。⑤抗感染治療，選擇兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以頭孢菌素類二、三代加甲硝唑液為主。

1.2.2 手術(shù)選擇與方式 入院時(shí)常規(guī)行腹腔穿刺術(shù)及腹部平片檢查，入院后6 h再次行腹腔穿刺術(shù)及腹部平片檢查，密切觀察12 h，8例腹痛、腹脹持續(xù)加重，出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39～41℃，2例腹部超聲提示腹腔內(nèi)積液增加，其中1例出現(xiàn)休克。11例保守治療失效后，均進(jìn)行腹部探查術(shù)，惡性穿孔2例，1例行姑息胃癌切除術(shù)（胃大部切除術(shù)），1例行根治性遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)，余9例行穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后給予抗感染及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

11例上消化道穿孔保守治療失效中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者，10例（90.9%）術(shù)后癥狀、體征均消失，進(jìn)食無不適后出院，1例（9.1%）老年胃癌根治術(shù)患者死于腹腔感染、多器官功能衰竭。

3 討論

潰瘍是上消化道穿孔的常見原因，主要包括十二指腸球部潰瘍穿孔、胃潰瘍穿孔、胃癌穿孔等[2]。本組病例中主要為十二指腸球部潰瘍穿孔，具有典型的板狀腹體征。X線檢查可見膈下游離氣體，尤其是立位下透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，是胃腸穿孔的主要診斷依據(jù)。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[3]，X線氣腹陰性并不能完全排除胃腸穿孔，這就需要臨床醫(yī)生的嚴(yán)密觀察、及時(shí)復(fù)查。

其治療包括保守和手術(shù)治療。上消化道穿孔保守治療有嚴(yán)格的外科適應(yīng)證：如診斷明確的十二指腸球部潰瘍穿孔，腹部癥狀較輕或僅位于右上腹部，無高熱、便血等。另外，有嚴(yán)重的心、腦、腎等合并癥者，不能耐受手術(shù)也可以考慮保守治療。主要措施有：①胃腸減壓應(yīng)持續(xù)通暢。②半臥位使盆腔處于最低位，使腹腔較多滲液積聚在盆腔，以便后期行盆腔引流，同時(shí)避免膈下感染或腸間膿腫。③嚴(yán)格控制感染，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。④靜脈營養(yǎng)和抑制胃酸分泌藥物的應(yīng)用。

本組病例中11例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。入院觀察12 h腹痛不緩解和腹膜刺激征加重，體溫升高或腹腔穿刺抽出渾濁液體，腹部超聲提示腹腔內(nèi)積液增加，考慮腹膜擴(kuò)散或加重立即中轉(zhuǎn)手術(shù)，手術(shù)方式的選擇因人而異，筆者臨床觀察：①十二指腸球部潰瘍穿孔者，在強(qiáng)效制酸藥物的基礎(chǔ)上，可行單純修補(bǔ)加腹腔沖洗引流，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物[4]。②胃潰瘍穿孔者，對(duì)擬診癌變且潰瘍面積大，在腹膜炎控制的情況下，可行胃大部或全胃切除術(shù)。③典型胃癌穿孔者，只要患者的一般情況平穩(wěn)，可耐受手術(shù)，爭取行胃切除術(shù)。11例患者術(shù)中腹腔污染均較重，穿孔直徑大小不等，對(duì)術(shù)者而言，提出了較高的技術(shù)要求和絕對(duì)的圍術(shù)期處理能力。術(shù)前應(yīng)盡快全面檢查，掌握病情，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，抗菌藥物治療。術(shù)后應(yīng)注意心肺、肝腎功能監(jiān)測，積極防治并發(fā)癥，在補(bǔ)液、抗菌藥物治療的同時(shí)，糾正貧血、低蛋白血癥等，以利吻合口及切口愈合[5-7]。1例年齡較大（85歲）的胃癌患者，營養(yǎng)狀況差，采取姑息手術(shù)治療，亦達(dá)到了臨床目的。本組中1例46歲患者保守治療12 h后，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔污染嚴(yán)重，腸間隙有少量散在膿腫形成，術(shù)后出現(xiàn)感染中毒性休克，最終患者因多臟器功能衰竭死亡。

隨著質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素的應(yīng)用，保守治療潰瘍病也取得了一定的效果，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。而對(duì)于需要中轉(zhuǎn)手術(shù)治療的患者，在必要檢查的基礎(chǔ)上，做到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，避免耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)要積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[8]。

[1]陳劍明，陳國平，余良淵，等.非手術(shù)治療上消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)多因素分析[J].中外醫(yī)療，2009，32：12-13.

[2]孫春亮，杜麗萍，李偉華，等.急性上消化道穿孔的保守治療[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22（11）：984-985.

[3]龔洋.老年上消化道穿孔29例臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（6）：497.

[4]楊海健.老年上消化道穿孔的臨床特點(diǎn)與外科治療[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（30）：5355.

[5]侯憲剛，徐智真.老年性上消化道穿孔23例的手術(shù)治療體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（12）：103.

[6]史勇，熊進(jìn)文，黃海球.老年人上消化道穿孔37例治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（22）：255-256.

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[8]范德富，汪國禮.上消化道穿孔外科治療方法的探討——附115例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（7）：1050.