何家賢 陳桂榮 徐漢杰 黃 俊

廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院胸心外科，廣西梧州 543002

目前胸部小切口在臨床胸心外科手術(shù)發(fā)展越來越快，這種術(shù)式具有安全性高、治愈效果好、術(shù)后美觀、痛苦少且費(fèi)用低等特點(diǎn)，逐漸成為臨床治療中的首選[1]。為此本文將研究2009年1月～2011年2月我院共收治行胸部小切口患者84例，其中胸壁側(cè)切口32例和腋下小切口52例，應(yīng)用胸部小切口在胸心外科手術(shù)中均取得良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

52例腋下小切口患者中，2例為肺結(jié)核球；18例為復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸，其中，男15例，女3例，年齡18～50歲，平均30歲；32例為動(dòng)脈導(dǎo)管未完全閉塞，其中，男15例，女17例，年齡9個(gè)月～15歲，平均7.2歲。32例胸壁側(cè)切口患者中，肺錯(cuò)構(gòu)瘤10例，肺囊腫7例，食管裂孔疝9例，支氣管擴(kuò)張癥6例。

1.2 方法

1.2.1 腋下小切口 令患者取健側(cè)臥位，上側(cè)上肢外伸，曲肘90°，將前臂懸吊固定于頭架上，在腋下背闊肌前緣斜向下腋前線做7～13 cm的切口，切開皮下組織，向后牽拉背闊肌前緣，依據(jù)病變組織的部位確定最佳的開胸肋間，順著切開肋間，將前鋸肌與胸大肌行鈍性分離，切開肋間肌從肋間正中進(jìn)胸，為使暴露切口的效果更好，可將切口上緣骨膜，用電刀切開第四或第五肋間的骨膜和肋間肌，并安置肋骨牽開器使之交叉緩慢撐開，可將術(shù)野暴露10 cm×15 cm，再進(jìn)行手術(shù)治療[2]。若暴露的效果不好，可以依據(jù)患者情況再將切口延長，臨床醫(yī)生進(jìn)行胸內(nèi)操作的時(shí)候以單手探查胸內(nèi)，并聯(lián)合單手加長把器械操作，再按照常規(guī)治療方式進(jìn)行下一步手術(shù)治療。治療操作介紹后要對胸部進(jìn)行關(guān)胸操作，首先在切口下應(yīng)用肋骨打孔器，于一肋骨處鉆3個(gè)孔，將10號絲線針穿過肋骨骨孔，經(jīng)過肋骨上緣縫出，以此將肋間閉合，此方法是為了避免肋間血管和神經(jīng)主干被縫線壓榨而造成不必要德不良反應(yīng)，同時(shí)采用4號線縫合淺筋膜，1號線縫合皮下和皮膚。開胸時(shí)間8～15 min，關(guān)胸時(shí)間14～16 min。

1.2.2 胸壁側(cè)切口 令患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，于腋下前線為中心點(diǎn)，從鎖骨中線切至腋后線做6～12 cm的切口，沿著前鋸肌間歇做切開口，切開皮膚、皮下組織和前層筋膜，以不傷及胸大肌肉、胸小肌和背闊肌為佳。結(jié)合胸腔鏡于第六或第七肋間腋部中線做穿刺。依據(jù)病變組織的部位確定最佳的鏡孔，并在腋前后線的等邊三角行交匯處做2個(gè)操作孔，為進(jìn)一步術(shù)野觀察可依據(jù)手術(shù)操作情況延長5～6 cm的操作孔切口[3]。臨床醫(yī)生進(jìn)行胸內(nèi)操作的時(shí)候需要特殊器械做輔助，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整手術(shù)平臺(tái)位置，有利于顯露術(shù)野及手術(shù)操作。關(guān)胸時(shí)按腋下小切口關(guān)胸步驟進(jìn)行，皮膚切口可采用醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合或行可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。開胸時(shí)間8～14 min，關(guān)胸時(shí)間 14～16 min。

2 結(jié)果

84例胸心外科行胸部小切口手術(shù)患者均順利完成手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（76±24）min，手術(shù)全程未再次輸血，術(shù)后胸引時(shí)間為（4.1±1.3）d，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后24 h后即可輕微活動(dòng)手術(shù)上肢，傷口有輕微痛感。52例患者行腋下小切口手術(shù)治療，術(shù)野暴露良好，平均11 cm×15 cm。患者術(shù)中出血均少于80 mL，其中37例患者出血量在30 mL以內(nèi)，開胸時(shí)間 8～15 min，關(guān)胸時(shí)間 14～16 min，開、關(guān)胸手術(shù)時(shí)間均在16 min以內(nèi)。32例患者胸壁側(cè)切口手術(shù)，聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行輔助手術(shù)，有11例患者關(guān)胸前充分鼓肺，肺膨脹效果好，未留置胸腔引流。

3 討論

在胸心外科臨床手術(shù)中，傳統(tǒng)的手術(shù)治療措施一般在胸部前外側(cè)或后外側(cè)做切口，傳統(tǒng)術(shù)式的切口長度一般都在20～40 cm之間，手術(shù)創(chuàng)傷大，會(huì)損傷2層以上的胸壁肌肉，為此會(huì)出血較多，同時(shí)關(guān)胸手術(shù)操作比較繁瑣，增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且手術(shù)治療后，疼痛難忍，增加患者痛苦，拖延住院時(shí)間，增加住院經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，有些患者還需要輸血支持，術(shù)后也會(huì)留下難看的瘢痕，影響美觀[4]。目前，隨著微創(chuàng)理念的興起，胸部小切口手術(shù)以減少創(chuàng)傷，促進(jìn)恢復(fù)為目的，在保證手術(shù)治療效果和手術(shù)安全之下，逐漸被臨床醫(yī)生應(yīng)用到胸心外科手術(shù)中，治療效果顯著，患者滿意度高，同時(shí)術(shù)后美觀，痛苦少，住院費(fèi)用費(fèi)用也相對降低。

胸部小切口行胸心外科手術(shù)的切口小，據(jù)國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)文刊報(bào)道胸部小切口的切口平均長度為15 cm。在本文研究中，行腋下小切口患者切口平均長度為10.2 cm，胸壁側(cè)切口患者切口平均長度為8 cm，術(shù)后瘢痕小，不影響美觀。對比傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，胸部小切口手術(shù)具有以下優(yōu)勢：①手術(shù)切口小，手術(shù)損傷小，出血少，不用輸血，促進(jìn)術(shù)后患者及早恢復(fù)肺部功能，以及胸部物理治療，適宜心肺功能較差的老年患者和機(jī)體尚未發(fā)育成熟，不耐受常規(guī)創(chuàng)傷性手術(shù)的嬰幼兒患者[5]。②手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，傷口遺留瘢痕小而隱蔽，視覺美觀性增強(qiáng)，是一種人性化術(shù)后美觀感強(qiáng)的術(shù)式。③切口損傷小，減少切口入路對胸壁肌肉的損傷，不用切除肋骨，術(shù)后留置胸腔引流置管時(shí)間段，有些患者甚至不用置管引流。為此術(shù)后傷口疼痛感降低，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合，同時(shí)利于患者術(shù)后咳痰以及胸部物理治療，以此提高患者的生活質(zhì)量。④手術(shù)牽引胸腔時(shí)不用牽拉肩胛骨，因此術(shù)后對不影響肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)，有利于預(yù)后患者進(jìn)行上肢活動(dòng)以，提高生活自理能力。

為確保手術(shù)入路切口小，胸部手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，需要暴露良好的術(shù)野。為此要注意一下幾點(diǎn)：①對術(shù)前患者進(jìn)行全面檢查，判斷患者是否適合擴(kuò)大術(shù)野，從而有效進(jìn)行手術(shù)操作，減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②患者不宜過胖，過胖的患者勢必胸壁肥厚，從而增加手術(shù)切開難度。③麻醉時(shí)行氣管雙腔管插管，避免術(shù)側(cè)肺塌陷，增強(qiáng)術(shù)野利于手術(shù)操作[6]。④增強(qiáng)臨床醫(yī)生手術(shù)熟練度，在入胸操作時(shí)分離、縫合、結(jié)扎的長把手術(shù)器械的基本功。同時(shí)應(yīng)對發(fā)生意外能力，不要盲目追求胸心部小切口手術(shù)。

本文研究中，所有患者手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后效果好，而且出血少，疼痛感降低，促進(jìn)恢復(fù)，無并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，痊愈出院。胸部小切口在胸心外科手術(shù)中，術(shù)野暴露效果好，切口小，便于操作，對神經(jīng)、血管、肌肉損傷小，瘢痕小，切口隱蔽，美觀效果好，愈合快。

隨著人民生活水平的不斷提高，人們在對物質(zhì)和精神的要求提高，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)對療效和術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)及美觀的要求也不斷提高，因此創(chuàng)面比較大的傳統(tǒng)胸心外科手術(shù)患者會(huì)越來越多的傾向于選擇小切口手術(shù)，尤其是對美要求更高的女性和年輕患者[7]。胸部小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)正是對組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)面小可以滿足現(xiàn)代人的要求，在現(xiàn)今社會(huì)的胸心外科手術(shù)中有著重要的診療意義，而其缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度大隊(duì)醫(yī)院的硬件和外科醫(yī)生的技術(shù)要求高。因此，醫(yī)患雙方不能只為美觀不顧健康的盲目選擇小切口手術(shù)方案。

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