何家賢 陳桂榮 徐漢杰 黃 俊
廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院胸心外科,廣西梧州 543002
目前胸部小切口在臨床胸心外科手術(shù)發(fā)展越來越快,這種術(shù)式具有安全性高、治愈效果好、術(shù)后美觀、痛苦少且費(fèi)用低等特點(diǎn),逐漸成為臨床治療中的首選[1]。為此本文將研究2009年1月~2011年2月我院共收治行胸部小切口患者84例,其中胸壁側(cè)切口32例和腋下小切口52例,應(yīng)用胸部小切口在胸心外科手術(shù)中均取得良好的治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
52例腋下小切口患者中,2例為肺結(jié)核球;18例為復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸,其中,男15例,女3例,年齡18~50歲,平均30歲;32例為動(dòng)脈導(dǎo)管未完全閉塞,其中,男15例,女17例,年齡9個(gè)月~15歲,平均7.2歲。32例胸壁側(cè)切口患者中,肺錯(cuò)構(gòu)瘤10例,肺囊腫7例,食管裂孔疝9例,支氣管擴(kuò)張癥6例。
1.2.1 腋下小切口 令患者取健側(cè)臥位,上側(cè)上肢外伸,曲肘90°,將前臂懸吊固定于頭架上,在腋下背闊肌前緣斜向下腋前線做7~13 cm的切口,切開皮下組織,向后牽拉背闊肌前緣,依據(jù)病變組織的部位確定最佳的開胸肋間,順著切開肋間,將前鋸肌與胸大肌行鈍性分離,切開肋間肌從肋間正中進(jìn)胸,為使暴露切口的效果更好,可將切口上緣骨膜,用電刀切開第四或第五肋間的骨膜和肋間肌,并安置肋骨牽開器使之交叉緩慢撐開,可將術(shù)野暴露10 cm×15 cm,再進(jìn)行手術(shù)治療[2]。若暴露的效果不好,可以依據(jù)患者情況再將切口延長,臨床醫(yī)生進(jìn)行胸內(nèi)操作的時(shí)候以單手探查胸內(nèi),并聯(lián)合單手加長把器械操作,再按照常規(guī)治療方式進(jìn)行下一步手術(shù)治療。治療操作介紹后要對胸部進(jìn)行關(guān)胸操作,首先在切口下應(yīng)用肋骨打孔器,于一肋骨處鉆3個(gè)孔,將10號絲線針穿過肋骨骨孔,經(jīng)過肋骨上緣縫出,以此將肋間閉合,此方法是為了避免肋間血管和神經(jīng)主干被縫線壓榨而造成不必要德不良反應(yīng),同時(shí)采用4號線縫合淺筋膜,1號線縫合皮下和皮膚。開胸時(shí)間8~15 min,關(guān)胸時(shí)間14~16 min。
1.2.2 胸壁側(cè)切口 令患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,于腋下前線為中心點(diǎn),從鎖骨中線切至腋后線做6~12 cm的切口,沿著前鋸肌間歇做切開口,切開皮膚、皮下組織和前層筋膜,以不傷及胸大肌肉、胸小肌和背闊肌為佳。結(jié)合胸腔鏡于第六或第七肋間腋部中線做穿刺。依據(jù)病變組織的部位確定最佳的鏡孔,并在腋前后線的等邊三角行交匯處做2個(gè)操作孔,為進(jìn)一步術(shù)野觀察可依據(jù)手術(shù)操作情況延長5~6 cm的操作孔切口[3]。臨床醫(yī)生進(jìn)行胸內(nèi)操作的時(shí)候需要特殊器械做輔助,同時(shí)適當(dāng)調(diào)整手術(shù)平臺(tái)位置,有利于顯露術(shù)野及手術(shù)操作。關(guān)胸時(shí)按腋下小切口關(guān)胸步驟進(jìn)行,皮膚切口可采用醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合或行可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合。開胸時(shí)間8~14 min,關(guān)胸時(shí)間 14~16 min。
84例胸心外科行胸部小切口手術(shù)患者均順利完成手術(shù)治療,平均手術(shù)時(shí)間為(76±24)min,手術(shù)全程未再次輸血,術(shù)后胸引時(shí)間為(4.1±1.3)d,術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后24 h后即可輕微活動(dòng)手術(shù)上肢,傷口有輕微痛感。52例患者行腋下小切口手術(shù)治療,術(shù)野暴露良好,平均11 cm×15 cm。患者術(shù)中出血均少于80 mL,其中37例患者出血量在30 mL以內(nèi),開胸時(shí)間 8~15 min,關(guān)胸時(shí)間 14~16 min,開、關(guān)胸手術(shù)時(shí)間均在16 min以內(nèi)。32例患者胸壁側(cè)切口手術(shù),聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行輔助手術(shù),有11例患者關(guān)胸前充分鼓肺,肺膨脹效果好,未留置胸腔引流。
在胸心外科臨床手術(shù)中,傳統(tǒng)的手術(shù)治療措施一般在胸部前外側(cè)或后外側(cè)做切口,傳統(tǒng)術(shù)式的切口長度一般都在20~40 cm之間,手術(shù)創(chuàng)傷大,會(huì)損傷2層以上的胸壁肌肉,為此會(huì)出血較多,同時(shí)關(guān)胸手術(shù)操作比較繁瑣,增加手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并且手術(shù)治療后,疼痛難忍,增加患者痛苦,拖延住院時(shí)間,增加住院經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,有些患者還需要輸血支持,術(shù)后也會(huì)留下難看的瘢痕,影響美觀[4]。目前,隨著微創(chuàng)理念的興起,胸部小切口手術(shù)以減少創(chuàng)傷,促進(jìn)恢復(fù)為目的,在保證手術(shù)治療效果和手術(shù)安全之下,逐漸被臨床醫(yī)生應(yīng)用到胸心外科手術(shù)中,治療效果顯著,患者滿意度高,同時(shí)術(shù)后美觀,痛苦少,住院費(fèi)用費(fèi)用也相對降低。
胸部小切口行胸心外科手術(shù)的切口小,據(jù)國內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)文刊報(bào)道胸部小切口的切口平均長度為15 cm。在本文研究中,行腋下小切口患者切口平均長度為10.2 cm,胸壁側(cè)切口患者切口平均長度為8 cm,術(shù)后瘢痕小,不影響美觀。對比傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),胸部小切口手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①手術(shù)切口小,手術(shù)損傷小,出血少,不用輸血,促進(jìn)術(shù)后患者及早恢復(fù)肺部功能,以及胸部物理治療,適宜心肺功能較差的老年患者和機(jī)體尚未發(fā)育成熟,不耐受常規(guī)創(chuàng)傷性手術(shù)的嬰幼兒患者[5]。②手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,傷口遺留瘢痕小而隱蔽,視覺美觀性增強(qiáng),是一種人性化術(shù)后美觀感強(qiáng)的術(shù)式。③切口損傷小,減少切口入路對胸壁肌肉的損傷,不用切除肋骨,術(shù)后留置胸腔引流置管時(shí)間段,有些患者甚至不用置管引流。為此術(shù)后傷口疼痛感降低,促進(jìn)術(shù)后傷口愈合,同時(shí)利于患者術(shù)后咳痰以及胸部物理治療,以此提高患者的生活質(zhì)量。④手術(shù)牽引胸腔時(shí)不用牽拉肩胛骨,因此術(shù)后對不影響肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng),促進(jìn)恢復(fù),有利于預(yù)后患者進(jìn)行上肢活動(dòng)以,提高生活自理能力。
為確保手術(shù)入路切口小,胸部手術(shù)損傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,需要暴露良好的術(shù)野。為此要注意一下幾點(diǎn):①對術(shù)前患者進(jìn)行全面檢查,判斷患者是否適合擴(kuò)大術(shù)野,從而有效進(jìn)行手術(shù)操作,減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。②患者不宜過胖,過胖的患者勢必胸壁肥厚,從而增加手術(shù)切開難度。③麻醉時(shí)行氣管雙腔管插管,避免術(shù)側(cè)肺塌陷,增強(qiáng)術(shù)野利于手術(shù)操作[6]。④增強(qiáng)臨床醫(yī)生手術(shù)熟練度,在入胸操作時(shí)分離、縫合、結(jié)扎的長把手術(shù)器械的基本功。同時(shí)應(yīng)對發(fā)生意外能力,不要盲目追求胸心部小切口手術(shù)。
本文研究中,所有患者手術(shù)過程順利,術(shù)中、術(shù)后效果好,而且出血少,疼痛感降低,促進(jìn)恢復(fù),無并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,痊愈出院。胸部小切口在胸心外科手術(shù)中,術(shù)野暴露效果好,切口小,便于操作,對神經(jīng)、血管、肌肉損傷小,瘢痕小,切口隱蔽,美觀效果好,愈合快。
隨著人民生活水平的不斷提高,人們在對物質(zhì)和精神的要求提高,在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)對療效和術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)及美觀的要求也不斷提高,因此創(chuàng)面比較大的傳統(tǒng)胸心外科手術(shù)患者會(huì)越來越多的傾向于選擇小切口手術(shù),尤其是對美要求更高的女性和年輕患者[7]。胸部小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)正是對組織損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,創(chuàng)面小可以滿足現(xiàn)代人的要求,在現(xiàn)今社會(huì)的胸心外科手術(shù)中有著重要的診療意義,而其缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度大隊(duì)醫(yī)院的硬件和外科醫(yī)生的技術(shù)要求高。因此,醫(yī)患雙方不能只為美觀不顧健康的盲目選擇小切口手術(shù)方案。
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