徐 玨 龔智峰

1.廣西中醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿內(nèi)科，廣西南寧 530001

隨著人口老齡化的影響，近年來尿毒癥患者逐年增加，尿毒癥不僅引起患者內(nèi)環(huán)境紊亂，也可引起其心理失衡。同時隨著腎功減退、代謝廢物潴留、水電解質(zhì)平衡紊亂，機(jī)體不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，嚴(yán)重影響了患者的認(rèn)知能力。尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情危重，及時恰當(dāng)?shù)脑\斷與治療可使病情好轉(zhuǎn)。為了不斷提高治療水平，本文主要介紹尿毒癥認(rèn)知功能障礙的定義、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及其診治。

1 定義

尿毒癥指急性或慢性腎功能不全發(fā)展到嚴(yán)重階段時，由于代謝物蓄積和水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以致內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是腎功能喪失后，機(jī)體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的綜合征，而不是一個獨立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡稱腎衰。

認(rèn)知是機(jī)體認(rèn)識和獲取知識的智能加工過程，涉及學(xué)習(xí)、記憶、時空間定向、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。認(rèn)知障礙（cognitive disorder）[1]泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害（cognitive dysfunction）。慢性腎功能衰竭時，患者出現(xiàn)注意力不集中、表情淡漠或易激動、易怒、記憶力減退、警覺能力下降、定向力減退、反應(yīng)較遲鈍、思考緩慢、工作效率低等癥狀，并隨腎功能減退而加重。重癥者可出現(xiàn)精神錯亂、幻覺、幻聽、幻視和妄想。認(rèn)知功能下降不但可以影響患者的心理情緒、營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及治療依從性，甚至還影響到患者的療效、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后和生活質(zhì)量。

2 尿毒癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制

尿毒癥患者認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要原因可能包括以下幾方面：

2.1 毒素潴留中毒

肌酐、尿素氮作為小分子量毒物，在尿毒癥時，排出減少并在體內(nèi)蓄積，抑制了參與腦細(xì)胞正常代謝活動的酶系統(tǒng)，使其反應(yīng)速度減慢，從而致病[2]。

2.2 電解質(zhì)紊亂

有文獻(xiàn)[3]指出，慢性腎衰竭常伴血鈉和血漿滲透壓降低，因而產(chǎn)生腦水腫，24 h血鈉低于125 mmol/L時，即產(chǎn)生明顯腦功能障礙；臨床上當(dāng)血鉀大于6.5 mmol/L時，腦水腫昏迷加重；又由于在腦細(xì)胞缺氧時損傷細(xì)胞膜，此損傷對神經(jīng)細(xì)胞尤為明顯，低鈣時增加了神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性，也使甲狀腺素升高，目前已證實甲狀旁腺素可引起精神神經(jīng)癥狀[3]。

2.3 個體的認(rèn)知狀態(tài)可能與血紅蛋白水平相關(guān)

慢性腎功能衰竭（CRF）所伴有的貧血，主要是腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少所致的正細(xì)胞正色素性貧血。有研究[4-5]認(rèn)為，CRF晚期患者腎臟EPO生成減少和紅細(xì)胞生成抑制因子增多，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血及尿毒癥毒素間接或直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)，并最終加重了CRF患者認(rèn)知功能障礙程度。

2.4 微量元素的缺乏

有文獻(xiàn)報道了微量元素與尿毒癥腦病之間可能的病理聯(lián)系[6]，鋁（Al）、砷（As）、鎂（Mg）、鉻（Cr）、錳（Mn）、硒（Se）等的缺乏或增高，不同程度地影響到尿毒癥腦病患者外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。

2.5 急性腦血管意外

慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機(jī)制及脂類代謝紊亂，易出現(xiàn)動脈粥樣硬化而誘發(fā)腦梗死、腦出血等，從而發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[7]。

2.6 藥物副作用

慢性腎功能衰竭患者機(jī)體抵抗力差，易并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經(jīng)、精神癥狀。有文獻(xiàn)報道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內(nèi)積蓄而導(dǎo)致神經(jīng)、精神異常，臨床表現(xiàn)多種多樣，而最早、最顯著的表現(xiàn)是躁動或四肢不自主顫抖，但大多數(shù)患者沒有定位體征[8]。

2.7 失衡綜合征

透析失衡綜合征是一組非特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的總稱[9]，可表現(xiàn)為無力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時尿素等物質(zhì)降低過快，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫。

2.8 心理、社會及應(yīng)激因素

患者的神經(jīng)、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經(jīng)濟(jì)困難等[7]。

3 尿毒癥相關(guān)認(rèn)知障礙的診斷

有研究顯示，慢性腎功能不全患者雖未發(fā)生明顯的腦病，但發(fā)現(xiàn)早期可出現(xiàn)認(rèn)知水平的降低[10]。因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視神經(jīng)精神系統(tǒng)的早期非特異表現(xiàn)，亦可對患者進(jìn)行認(rèn)知狀態(tài)的篩查，及時發(fā)現(xiàn)，并予規(guī)則充分的透析治療，同時透析期間監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。國內(nèi)對于尿毒癥認(rèn)知功能障礙的評估大多采用蒙特利爾認(rèn)知量表、應(yīng)用簡明精神狀態(tài)量表、韋氏成人智力量表，以及電生理技術(shù)，如腦電圖（EEG）、感覺激發(fā)電位（Eps）、認(rèn)知事件相關(guān)電位（ERPs）及一系列神經(jīng)生理測驗。各研究應(yīng)用的量表不統(tǒng)一，統(tǒng)計結(jié)果缺乏客觀性和可比性[11]，導(dǎo)致各家報道的患病率相差較大[12-14]。神經(jīng)心理學(xué)測量在頭顱CT及磁共振成像（MRI）誕生之前曾作為腦損害定位、定性診斷的重要依據(jù)，但隨著先進(jìn)的輔助診斷設(shè)備在臨床的廣泛應(yīng)用，其重要性逐漸減退，但對患者認(rèn)知功能障礙特點及智力、情緒等方面的障礙評估仍是臨床影像學(xué)所不能代替的[15]。

加拿大著名的教育心理學(xué)家戴斯、納格利爾里等[16]提出了智力的PASS理論，PASS是Planning-Attention-Simultaneous-successive的縮寫，代表的是“計劃-注意-同時性操作-繼時性操作”這樣一個系統(tǒng)過程。強(qiáng)調(diào)從認(rèn)知過程來重構(gòu)智力概念，系統(tǒng)地闡述了計劃、注意、同時性-繼時性加工過程在智力活動中的作用，為認(rèn)知功能提供了新的視角。目前基于PASS理論而編制的量表主要有兩個：Das Naglten認(rèn)知評定系統(tǒng)和智能缺陷的神經(jīng)心理及信息整臺評定法，后者在康復(fù)臨床中使用。實踐表明，智能缺陷的神經(jīng)心理及信息整臺評定法能夠有效地對認(rèn)知機(jī)能障礙進(jìn)行深入的探查，并能對康復(fù)效果給予滿意的評定，是認(rèn)知神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域中的重要方法[17]。從PASS學(xué)說出發(fā)可以對認(rèn)知功能障礙的各種表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致的認(rèn)知定位，并在這種認(rèn)知定位的基礎(chǔ)上作出合理有救的康復(fù)方案。目前，PASS理論在兒童學(xué)習(xí)障礙、腦卒中的認(rèn)知功能評估文獻(xiàn)報道較多，但鮮有關(guān)于在尿毒癥患者認(rèn)知功能評估的報道。

4 尿毒癥相關(guān)認(rèn)知障礙的治療

文獻(xiàn)中報道的治療認(rèn)知障礙的藥物和方法較多，就尿毒癥患者而言，有下述療法可供選擇：

4.1 透析治療

高通量透析、腹膜透析對改善尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙優(yōu)于血液透析。高通量透析、腹膜透析在清除小分子毒素的同時對有時間依賴性的中分子溶質(zhì)的清除優(yōu)于血透，故可持續(xù)改善維持性透析患者的認(rèn)知功能[18-19]。

4.2 藥物治療

有關(guān)文獻(xiàn)[20-21]表明，血液透析+促紅素治療對慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的認(rèn)知功能的恢復(fù)有較好的療效，血液透析+促紅素治療每周血透2～3次，每次4～4.5 h，促紅素每周2～3次，于每次透析結(jié)束后皮下注射。這說明在保證充分透析治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用，不但可減少尿毒癥毒素濃度，而且還可減少其對紅細(xì)胞的損害和對分泌的抑制作用，對減輕患者中樞及外周神經(jīng)癥狀有較好的療效。

4.3 其他

以PASS理論為基礎(chǔ)而得出的PASS補(bǔ)救計劃對尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙有無效果，這還需要進(jìn)一步研究和探索。

5 結(jié)語

總之，我國尿毒癥患者正在逐年增多，且多有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等合并癥，故大多尿毒癥患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙，其特點多樣、機(jī)制復(fù)雜。

國內(nèi)對尿毒癥透析患者認(rèn)知功能的評估多采用國外神經(jīng)心理量表，由于國內(nèi)外背景、人文環(huán)境等有很大差別，評估結(jié)果尚不能完全符合我國透析患者認(rèn)知功能的狀態(tài)。用PASS理論評估尿毒癥透析患者的認(rèn)知功能，這在臨床應(yīng)用上還有待進(jìn)一步技術(shù)的提高和推廣。

目前我國慢性腎功能衰竭透析患者認(rèn)知功能障礙臨床上主要以藥物及透析治療為主，高通量、腹膜透析及適當(dāng)促紅素治療對認(rèn)知功能障礙有明顯效果。以PASS理論為基礎(chǔ)而得出的PASS補(bǔ)救計劃對尿毒癥患者認(rèn)知功能障礙有無效果，這還需要進(jìn)一步研究和探索。因此，提高患者健康心理水平、加強(qiáng)護(hù)理知識宣教，把認(rèn)知治療融入透析治療中，還需我們醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步努力和完善。

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