林萃才，王仙偉，李煦昀，孫曉鵬

(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙410007)

周德生教授是湖南省中西醫(yī)結(jié)合學會心腦血管病專業(yè)委員會副主任委員，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、教學工作20 余a。周教授在診治焦慮癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，具有其獨特的配伍用藥規(guī)律及學術(shù)見解。

1 病位、病機特點

1.1 病位特點

周教授指出，焦慮癥病位在腦，涉及五臟六腑，特別是心、肺、腎、肝、膽、脾、胃。周教授在《腦主神機論》中指出，外界各種信息被五官七竅所接受感知，傳至腦髓，隨后下傳至五臟，并在“腦神”的協(xié)助下通過五臟生理氣化作用產(chǎn)生原始態(tài)情感(所謂五臟之志)，五志再上傳腦髓，經(jīng)過“腦神”獨有的高級整合作用，在腦髓形成最終的七情反應［1］。說明腦神主宰精神情志活動，腦神安守，協(xié)調(diào)五臟，五臟生理氣化正常，上傳五志正常，則精神內(nèi)守，病安從來;反之，腦神失養(yǎng)，五臟功能失調(diào)，上傳五志過極，傷神損腦，發(fā)為焦慮癥，故焦慮癥病位在腦。腦神的功能離不開五臟六腑化生輸布之氣血精津的濡養(yǎng)，氣血精津升化輸布失常，腦神失養(yǎng)則腦神渙散不寧，發(fā)為焦慮癥。

五臟皆與氣血精津生化輸布關(guān)系密切。心主血，肺主氣，肝藏血，腎藏精，脾胃生化氣血精津。另外，膽主決斷，膽氣虛則膽怯易驚。在此，若腦神功能正常，能主持情志，則不驚恐矣;若腦神失養(yǎng)，情志失主，而后驚恐乃發(fā)，發(fā)為焦慮癥。

1.2 病機特點

周教授認為，焦慮癥病機虛實夾雜，虛以氣虛、陰虛為主，久則陽虛精虛，實以燥熱、氣滯、痰濁、血瘀為主，多呈兼夾。焦慮癥患者多因長時間生活、學習、工作壓力而導致情緒失常、驚恐、緊張不安及對生活各種事情長期思慮、擔心、悲憂而致。中醫(yī)學認為，恐傷腎，長期驚恐不安，腎陰不能隨腎氣正常輸布，五臟之陰氣非此不能滋，發(fā)為陰虛燥熱證;久病不愈，腎精耗傷，陰損及陽，發(fā)為陽虛精虛之證。肺在志為悲，長期悲憂不歡，損傷肺氣，導致肺氣的宣降運動失調(diào)，影響宗氣及一身之氣的生成，發(fā)為氣虛;另一方面，肺氣虛則無以助心行血，氣血運行不暢，氣滯血瘀;再者肺氣虛，無以推動及調(diào)節(jié)全身津液的輸布和排泄，聚津為痰，痰瘀互結(jié)，郁久化熱，發(fā)為氣虛內(nèi)熱，痰瘀互結(jié)。脾胃為后天之本，思慮過度，最易妨礙脾氣的運化功能，運化失職，氣血津液生化不足，則氣虛陰虧。另一方面，脾胃運化失職，則痰濕內(nèi)聚。再者，肝主藏血，膽主決斷，氣血生化不足，則肝血虛，膽氣虛;肝血虛則恐，膽氣虛則怯，進一步加重焦慮癥。此外，思慮過度，也可致肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)不解，肝郁氣滯血瘀，若素體痰濁內(nèi)盛，則肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)化熱，發(fā)為氣滯血瘀，痰瘀熱結(jié)。

2 臨床特點

焦慮癥臨床特點頗多，然周教授指出，焦慮癥最主要的特點有四:癥狀多樣，病程長易反復，易受心理、社會因素影響和易受自然、環(huán)境因素影響。

2.1 癥狀多樣

焦慮癥患者臨床表現(xiàn)多種多樣，除驚恐不安、提心吊膽外，尚可伴發(fā)多種自主神經(jīng)癥狀及軀體癥狀。自主神經(jīng)功能紊亂癥見入睡困難，易做惡夢，易驚醒;或面色蒼白/潮紅，易出汗或心悸;或四肢麻木;或胸部有緊壓感后窒息感;或口干;或食欲不振，惡心嘔吐;或尿頻，尿急;或月經(jīng)不調(diào)，性欲缺乏等［2］。軀體癥狀可見心慌，胸悶，氣短;或心前區(qū)不適，疼痛;或全身疲乏，生活和工作能力下降，簡單的日常家務工作變得困難不堪，無法勝任;或手抖，手指震顫或麻木感，頭暈眼花，嚴重時有某種瀕死感。

2.2 病程長易反復

焦慮癥多病程長，易復發(fā)。情志致病的主要病機是情志長期影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如氣機運行障礙、臟腑功能失常，以及損傷機體陰陽、精血等［2］。若具備了一定強度的不良情志刺激，只是具備了致病的可能性，是否引起疾病主要還取決于個體的素質(zhì)，包括先天稟賦、后天營養(yǎng)、性格陶冶、文化修養(yǎng)、個人經(jīng)歷等多方面的因素。個體素質(zhì)相對偏差的患者，對情緒刺激的耐受力較低，則易反復發(fā)作，纏綿不愈。

2.3 易受心理、社會因素影響

焦慮癥患者多易因情緒刺激，或各種社會壓力刺激導致癥狀加重，這與中醫(yī)學的七情致病不謀而合。中醫(yī)學認為，情志所傷，可致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，特別是驚、恐、思、憂等焦慮癥特征性的情志。驚則氣亂，《素問·舉痛論》曰:“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！扁皇荏@傷心腎，導致心神不定、氣機逆亂、腎氣不固的病機變化，臨床上可見驚悸不寧、慌亂失措，甚則神智錯亂，或二便失禁;恐則氣下，過度恐懼傷腎，致使腎氣不固、氣陷于下，久則腎陰、腎陽虧虛的病機變化，臨床上表現(xiàn)為尿頻清長、遺精、性功能異常;思則氣結(jié)，傷及心脾，導致心脾氣機結(jié)滯、運化失調(diào)的病機變化，臨床上表現(xiàn)為精神萎靡、反應遲鈍、不思飲食、腹脹納呆、便溏等;憂則氣耗，悲憂傷肺，導致肺失宣降及肺氣耗傷的病機變化，臨床可見意志消沉、精神不振、氣短胸悶、乏力懶言等癥狀。

2.4 易受自然、環(huán)境因素影響

“人以天地之氣生”，表明人是自然界的產(chǎn)物，自然界天地陰陽之氣的運動變化與機體是息息相關(guān)的，因此，人的生理活動、病理變化必然受著諸如時令氣候節(jié)律、地域環(huán)境等因素的影響。焦慮癥患者病情變化更是與天地陰陽之氣的變化息息相關(guān)。臨床上，凡氣候變化時，或者地域改變時，常?？烧T發(fā)焦慮癥癥狀的加重，患者表現(xiàn)為或驚悸不寧加重，或心悸、失眠加重，或食欲不振、腹脹腹瀉等。

3 辨證論治

根據(jù)周教授對焦慮癥病位、病機的認識，并經(jīng)過多年的臨證實踐，將焦慮癥臨床辨證分為4 型:氣陰兩虛、燥熱擾神證，陽虛不固、神不守舍證，痰熱瘀滯證和瘀血內(nèi)結(jié)證。

3.1 氣陰兩虛、燥熱擾神證

癥見:驚恐不安，提心吊膽，全身疲乏，食欲減退，入睡困難，失眠，多夢易驚醒，面色潮紅，易出汗，口干，便秘，舌紅少苔，脈虛數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱安神，給予自擬龍齒雪蓮湯。處方:夜交藤30 g，合歡皮15 g，龍齒30 g，黃連10 g，蓮子心3 g，芍藥10 g，黃精10 g，紅景天15 g，天山雪蓮3 g，生曬參10 g，茯神10 g，白茅根10 g，珍珠母15 g，甘草6 g。方中龍齒、珍珠母重鎮(zhèn)安神，夜交藤、合歡皮、茯神養(yǎng)心安神，黃連、蓮子心、白茅根清心安神，紅景天、天山雪蓮、生曬參健脾益氣，芍藥、黃精養(yǎng)陰益氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱安神之效。

3.2 陽虛不固，神不守舍證

癥見:驚恐不安，提心吊膽，畏寒肢冷，面色晦暗，腰膝酸軟，小便清長，女性月經(jīng)或多或少，男性遺精，性功能障礙，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。治宜溫補腎陽、安神定志，給予自擬鹿角巴戟煎。處方:淫羊藿10 g，巴戟天15 g，葫蘆巴15 g，杜仲15 g，鹿角霜15 g，桂枝10 g，芍藥10 g，附子片6 g，五味子6 g，紫石英15 g。方中紫石英重鎮(zhèn)安神，附片、淫羊藿、杜仲、鹿角霜、巴戟天、葫蘆巴溫補腎陽，桂枝溫經(jīng)通陽，芍藥陰中求陽，五味子收斂固澀。諸藥合用，共奏溫補腎陽、安神定志之效。

3.3 痰熱瘀滯證

癥見:恐懼焦慮，胸部悶塞，脅肋脹滿，頭暈，頭重，或眩暈，或虛煩不寐，或嘔吐呃逆，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜理氣和胃、清熱化痰，給予溫膽湯加減。處方:法半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮10 g，甘草6 g，茯苓15 g，膽南星6 g，柴胡10 g，夏枯草10 g，黃連10 g，蓮子心3 g，磁石(包煎)30 g。方中半夏、膽南星、蓮子心為君，瀉火清心、燥濕化痰、和胃降逆，使氣降則痰降;竹茹、黃連、夏枯草為臣藥，清熱化痰、除煩止嘔，與法半夏相伍，化痰清熱兼顧，使痰熱清則無憂心之患;枳實降氣化痰、開結(jié)除痞，助竹茹清熱化痰;陳皮理氣和胃、燥濕化痰，助法半夏化痰理氣，使氣順痰消;茯苓健脾利濕，使?jié)袢ヌ迪婺軐幮陌采?磁石重鎮(zhèn)安神，陳皮、法半夏、茯苓、磁石共為佐藥;甘草益氣和中，和茯苓健脾助運以絕生痰之源，兼調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏理氣和胃、活血化痰、清心安神之效。

3.4 瘀血內(nèi)結(jié)證

癥見:恐懼焦慮，頭痛，或胸痛，或脅痛，痛如針刺而有定處，或心悸失眠，急躁易怒，或呃逆日久，唇暗或兩目暗黑，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈澀或弦緊。治宜行氣活血、清熱化瘀，給予血府逐瘀湯加減。處方:生地黃10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，甘草6 g，赤芍10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，川芎10 g，牛膝15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，雞冠花15 g，雞內(nèi)金15 g。方中三棱、莪術(shù)活血化瘀為君藥;當歸、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、川芎助君祛瘀之力，共為臣藥，其中牛膝且能通血脈，引瘀血下行;柴胡、雞內(nèi)金疏肝理氣健脾，升達清陽;桔梗開宣肺氣，載藥上行入胸中，和枳殼一升一降，開胸行氣，使氣行則血行;生地黃涼血清熱以除瘀熱，合當歸有滋養(yǎng)陰血，使瘀血去而不傷正;雞冠花收斂止血，避免活血藥活血過度，俱為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏氣行血活、清熱化瘀之效。

4 對癥治療

焦慮癥患者癥狀多樣化，臨床除辨證用藥外，還應對癥用藥，周教授臨床治療對驚恐發(fā)作、提心吊膽者，加龍齒配生牡蠣、磁石、黃連、梔子、蓮子心等;入睡困難，做惡夢，易驚醒者，加夜交藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁等;面色蒼白或潮紅者，加黃芪、當歸、五味子、生地黃、地骨皮等;血瘀重者，加藥對乳香配沒藥，或三棱配莪術(shù);頭暈、頭痛者，加鹿銜草、頭暈草、防風、葛根、白芷、石菖蒲等;四肢麻木者，加石南藤、雞血藤、絡石藤、威靈仙、桂枝、白僵蠶配全蝎等;心悸，胸部有緊壓感及窒息感者，加瓜蔞皮、丹參、枳殼、乳香配沒藥等;口干者，加葛根、天花粉、薄荷、連翹等;食欲不振者，加黃芪、白參、茯苓、生麥芽、生谷芽、甘松等;月經(jīng)不調(diào)者，加柴胡配郁金、益母草、茺蔚子、蒲黃、延胡索、仙鶴草等;性欲缺乏者，加鹿角霜、金櫻子、韭子、五倍子、益智仁、淫羊藿、附片、女貞子、旱蓮草等;嘔吐者，加旋覆花、代赭石、大腹皮等;胸脅疼通者，加柴胡、延胡索、橘核等;苔黃膩或厚腐者，加石菖蒲配膽南星、法半夏、瓜蔞皮、龍膽草、青礞石等;肌肉緊張，坐立不安，甚至奔跑喊叫者，加龍齒、生牡蠣、紫石英、珍珠母、夜交藤、合歡皮等;全身疲憊，生活和工作能力下降，簡單的日常家務工作困難者，加生曬參、黃芪、黃精、紅景天、天山雪蓮等;手抖，手指震顫或麻木者，加威靈仙、桑枝、桂枝、雞血藤、海風藤、石南藤、白僵蠶配全蝎等。

5 小 結(jié)

筆者通過對周德生教授治療的焦慮癥門診醫(yī)案用藥進行分析，總結(jié)出焦慮癥的病位在腦，涉及五臟六腑，特別是心、肺、腎、肝、膽、脾、胃。主要病機有虛實夾雜，虛以氣虛及陰虛為主，久則陽虛精虛;實以燥熱、氣滯、痰濁、血瘀為主，多呈兼夾。辨證分型為氣陰兩虛，燥熱擾神證;陽虛不固，神不守舍證;痰熱瘀滯證;瘀血內(nèi)結(jié)證。治療時常用方劑主要有龍齒雪蓮湯、鹿角巴戟煎、溫膽湯加減，常用藥對有龍齒配生牡蠣、夜交藤配合歡皮、黃連配磁石、石菖蒲配膽南星、法半夏配夏枯草、桔梗配枳殼、桂枝配芍藥、紅景天配天山雪蓮、柴胡配郁金、三棱配莪術(shù)等。

［1］周德生. 腦主神機論［J］. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(11):2－4.

［2］周德生.試論情志病的特點［J］.河南中醫(yī)，2011，31(3):214－216.