李高峰

(河南中醫(yī)學院2009 級碩士研究生，河南 鄭州450008)

丁櫻，主任醫(yī)師、教授、碩士及博士研究生導師，享受政府特殊津貼專家。1977 年畢業(yè)于河南中醫(yī)學院中醫(yī)系，現(xiàn)任河南中醫(yī)學院兒科學科帶頭人，河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院院長，中華中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會副主任委員，全國中醫(yī)藥高等教育學會兒科教學研究會副理事長，河南省中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)主任委員，河南省醫(yī)師協(xié)會兒科分會副會長，國家十一五科技支撐重大疑難病項目“小兒紫癜性腎炎中醫(yī)綜合方案的示范研究”首席專家。從事臨床科研30 余a，擅長難治性腎病、過敏性紫癜、過敏性紫癜性腎炎、免疫性結(jié)締組織病等的診斷和治療。丁師對兒童皮肌炎的診斷治療具有獨到的見解，作者有幸從師隨診3 a，現(xiàn)將丁櫻教授對兒童皮肌炎的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 本虛標實病機之本

中醫(yī)學雖無多發(fā)性皮肌炎病名，但與中醫(yī)文獻中的“肌痹”、“皮痹”、“風濕痹”、“痿證”、“陰陽毒”、“虛損”等相類似。丁櫻教授認為本病多為患者機體免疫力低下，即中醫(yī)學的“正氣”虛損，多由于氣陰兩虛，脾肺陽氣不足，肝腎精血虧虛，脈絡失于溫煦濡養(yǎng)，復感風寒濕邪致使氣機運行不暢，血絡滯留郁阻成瘀;或外感濕熱邪毒，煉熱成瘀而發(fā)病。陽氣虛衰、陰血虧虛是本病發(fā)病主要內(nèi)因，主要為“脾肺之陽氣與肝腎之精血”不足;感受寒邪或傷于濕邪是本病誘發(fā)因素。痹久日深，經(jīng)年不愈，以致氣血兩耗，營衛(wèi)失和，血凝肌膚，發(fā)為紅斑;累及血分，則瘀血阻滯血絡，甚則內(nèi)攻臟腑，出現(xiàn)臟器的損害，導致本病臨床諸癥，屬本虛標實。正氣不足為本病發(fā)病之本，風寒濕、熱毒外侵致使氣血運行不暢，瘀阻血脈為發(fā)病之標。

2 精確辨證，以證論治

丁櫻教授認為，辨證精準是施藥論治獲效的基石。丁師認為若起病以四肢酸軟無力、肌肉萎縮為主者，可按“痿證”辨治;以四肢關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸楚為主者，可按“痹證”辨治;以皮疹、發(fā)熱、身痛為主者，可按“陰陽毒”辨治。丁師根據(jù)臨床中醫(yī)四診合參，將兒童皮肌炎分為6 型:①風熱犯肺證。治宜疏散風熱、養(yǎng)陰清肺，方用銀翹散合清燥救肺湯加減。②氣虛濕熱證。治宜益氣健脾、清熱除濕，方以升陽益胃湯加減。③邪熱內(nèi)盛證。治宜清熱涼血，方用清瘟敗毒飲合清營湯加減。④肝腎陰虛證。治宜滋補肝腎，方用六味地黃湯加減。⑤氣虛瘀血證。治宜活血化瘀，方用身痛逐瘀湯加減。⑥氣陰虧虛證。治宜健脾益氣養(yǎng)陰，方以補中益氣湯、參苓白術(shù)散為基礎方加減。

3 病案舉例

患者，女，14 歲，2006 年1 月22 日初診。主訴:面部紅腫、四肢肌肉痛3 個月余。2005 年10 月出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、面部紅腫、四肢肌肉疼痛、倦怠乏力等癥狀，遂到某醫(yī)院就診，經(jīng)抗炎等對癥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。后到北京兒童醫(yī)院，經(jīng)檢查確診為皮肌炎，采用激素治療，癥狀緩解出院。出院后一直口服潑尼松維持，最多60 mg/d。近日因癥狀加重經(jīng)人介紹來診。刻診:發(fā)熱，身痛重著，肌肉疼痛，觸之痛劇，顏面頸胸部可見水腫性紫紅斑，形體虛胖，四肢痿軟無力，吞咽無力，有時嗆水，蹲起困難，步態(tài)不穩(wěn)，并伴有心悸氣短，神疲乏力，口黏，腹脹便溏，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈細數(shù)。肌電圖:肌源性損害。CK 2 116 U/L，LDH 580 U/L，ESR 60 mm/h，ANA (+)。西醫(yī)診斷:皮肌炎。中醫(yī)診斷:肌痹，證屬氣虛血瘀，濕熱內(nèi)蘊。治以清熱除濕、益氣活血之法。方用自擬益清湯加減，處方:黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，當歸15 g，陳皮15 g，紫草15g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，金銀花10 g，紫花地丁15 g，馬勃10 g，苦參10 g，甘草6 g，柴胡10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，紅花10 g，桃仁10 g，蟲10 g。7 劑，每日1 劑，水煎分3 次，每次取汁約200 mL，混合后分3 次口服，同時囑患者繼服潑尼松20 mg/d，加服雷公藤多苷片50 mg/d，待病情穩(wěn)定，再酌情減量。服上方5 劑后，疼痛略減，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，余癥同前，原方加當歸至30 g，以增強養(yǎng)血活血之效，繼服14劑?；颊哳伱孀霞t斑顏色變淺，肌無力癥狀減輕，心悸氣短好轉(zhuǎn)，二便正常。原方加牡丹皮25 g，潑尼松減為15 mg/d。繼服2 個月余，諸癥明顯減輕，潑尼松已減至5 mg/d?，F(xiàn)患者食欲欠佳，體倦乏力，原方減紫草、苦參，加焦山楂、焦神曲、炒麥芽、玉果以健脾消食。繼服28 劑，諸癥悉退，實驗室檢查:CK、LDH、ESR、ANA、肌電圖等均正常，停服潑尼松、雷公藤多苷片，繼服上方28 劑，每2 日1 劑，后停藥隨訪至今未復發(fā)。

4 小 結(jié)

兒童皮肌炎發(fā)病率較低，屬較少見類型，男女發(fā)病比例約為2∶1，但近年來其發(fā)病率有增高的趨勢。本病發(fā)病機制目前尚不清楚，一般認為可能與機體免疫異常、遺傳、血管病變及病毒感染等有關(guān)。西醫(yī)主要以激素及免疫抑制劑治療為主，雖可取效，但易反復發(fā)作，且激素副反應較大、不易撤除。因此，中醫(yī)治療本病有較大優(yōu)勢。丁師通過多年的臨床實踐認為，濕熱邪毒是誘發(fā)自身免疫性疾病的主要病因之一。正氣不足是本病發(fā)病的內(nèi)在基礎，濕熱邪毒是發(fā)病的條件。本病病情復雜，急性期熱毒致瘀，虛瘀化熱，陽病及陰，陰病及陽，臨床表現(xiàn)多為虛實互見、寒熱錯雜、氣血兩虧、陰陽俱虛之證。因此，治療上以益氣活血、清熱除濕為治則，采用自擬益清湯加減治療皮肌炎取得了較好療效。方中重用黃芪、黨參、白術(shù)大補脾胃之氣以資氣血生化之源，益氣以生津?，F(xiàn)代藥理研究［1］認為，黃芪、黨參均可增強機體免疫功能，防止環(huán)磷酰胺等所致骨髓有核細胞的顯著下降及外周血白細胞三系的下降，并可抗腫瘤等。配伍當歸、陳皮更增強行氣養(yǎng)血活血之效，正所謂“補中有動，行中有補”，且當歸善以養(yǎng)血和血止痛。金銀花、紫花地丁、馬勃、紫草等為清熱解毒涼血之藥，配合蒼術(shù)、黃柏、苦參以清熱燥濕，選柴胡和解退熱，疏肝解郁，升提脾胃清陽，桃仁、紅花、丹參、蟄蟲等活血化瘀止痛，用甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。對于慢性期患者更加人參以大補元氣、補脾益肺，脾胃氣足，則五臟六腑之氣皆旺。本方扶正祛邪，標本兼治，在具體的臨床運用中，丁師常根據(jù)疾病的發(fā)展變化而隨證加減，每每得心應手，屢收良效。另外，丁師治療本病衷中參西，認為急則治其標，在急性期應對證治療，采用替代療法、支持療法，以西藥為主，中藥為輔。緩則治其本，在慢性期主要采用調(diào)節(jié)療法，以期陰陽調(diào)和，以中藥為主，西藥為輔，激素及免疫抑制劑類藥物應支持一定階段，緩慢減藥，終以中藥善后，這樣才能揚長避短，提高療效，促使患者早日康復。

［1］張民慶，張名偉，唐德才，等. 現(xiàn)代臨床中藥學［M］. 上海:上海中醫(yī)藥大學出版社，2002:578－589.