孫紅霞 李晶

應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

孫紅霞 李晶

抗菌藥物因其具有高效、廣譜、低毒的作用而被廣泛地應(yīng)用于臨床，對(duì)控制細(xì)菌感染及疾病流行起著積極有效的作用。為了最大程度地發(fā)揮抗菌作用，降低毒副作用減少細(xì)菌耐藥性，合理應(yīng)用并防止藥源性疾病的發(fā)生，。因此抗菌藥物在臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循的基本原則總結(jié)如下，供臨床合理應(yīng)用時(shí)參考。

1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

抗菌藥物應(yīng)用時(shí)必須具有明確的適應(yīng)證。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原菌檢查確診為細(xì)菌感染者方有指證應(yīng)用抗菌藥物。由細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體、及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指證應(yīng)用抗菌藥物，缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)及病毒感染者均無(wú)指證應(yīng)用抗菌藥物［2］。要掌握病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，注意選用敏感率高的抗菌藥物以提高療效。發(fā)熱原因不明者因抗菌藥物使用后常使致病微生物不易檢出，且臨床表現(xiàn)不明顯，影響臨床確診延誤診治，因此不宜應(yīng)用抗菌藥物。像腮腺炎、咽峽炎、上呼吸道感染等90%以上由病毒引起，因抗菌藥物對(duì)病毒性感染無(wú)效，故一般不用抗菌藥物。

應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求合理使用抗菌藥物［3］，掌握不同抗菌藥物的抗菌譜和應(yīng)用指證并熟悉其不良反應(yīng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。對(duì)病原菌明確為單一細(xì)菌感染時(shí)，盡量選用窄普的抗菌藥物;混合細(xì)菌感染或病原菌尚不明確時(shí)可選用廣譜抗菌藥物。通常選用首選藥物，當(dāng)首選藥物不能使用時(shí)可選用備選藥物。還必須掌握藥物的不良反應(yīng)、體內(nèi)過(guò)程和療效之間的關(guān)系。長(zhǎng)時(shí)間使用某種抗菌藥物時(shí)，要警惕細(xì)菌二重感染和耐藥菌株發(fā)生，在保證療效的前提下，用藥盡量小劑量、短療程，治療過(guò)程中要注意觀察并及時(shí)調(diào)整用藥方案。

2 按各種抗菌藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的原則制定合理的給藥方案和療程

為保證抗菌藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)各藥的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的有關(guān)信息，結(jié)合患者的生理病理情況、病原菌種類(lèi)及感染部位的感染程度，制定恰當(dāng)?shù)慕o藥方案，包括藥物品種選擇、給藥途徑、劑量、間隔時(shí)間及療程和聯(lián)合用藥。對(duì)一般感染首選口服藥;嚴(yán)重感染已得到控制需維持給藥時(shí)，可由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的感染除外。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、紅霉素、克林等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，以維持藥物有效的血藥濃度。福喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)、頭孢曲松鈉等半衰期較長(zhǎng)者或有顯著抗生素后效應(yīng)者可一日給藥一次或間隔時(shí)間更長(zhǎng)(重癥除外)。必須嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥，劑量不能過(guò)大，也不能不足，劑量過(guò)小起不了治療作用，反而可促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;劑量過(guò)大不僅浪費(fèi)藥物資源且易誘發(fā)不良反應(yīng)?？咕幬镆话憷^續(xù)應(yīng)用至體溫正常癥狀消退后2～3d后停藥。

3 針對(duì)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥

新生兒體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)育不全，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱和腎小球?yàn)V過(guò)率較低，故按體重應(yīng)用抗菌藥物后其血藥特別是游離部分的濃度比年長(zhǎng)兒和成年人為高，血漿半衰期也較長(zhǎng)。老年人的血漿蛋白減少，腎功能也日益減退，致用同量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年為高，血漿半衰期也延長(zhǎng)。因此新生兒和老年人應(yīng)用抗菌藥物師應(yīng)根據(jù)腎功能情況給予調(diào)整，用量宜偏小，如能定期檢測(cè)血中峰、谷濃度則更為妥當(dāng)。新生兒因肝藥酶發(fā)育不全，易導(dǎo)致“灰嬰綜合征”，故禁用氯霉素。同時(shí)，在使用其他抗菌藥物時(shí)，使用劑量宜按日齡調(diào)整。老年人因肝、腎等器官功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長(zhǎng)，用藥劑量及間隔時(shí)間均需根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整。孕婦肝臟易受藥物的損傷，宜避免采用四環(huán)素類(lèi)和無(wú)味紅霉素。氨基糖甙類(lèi)可進(jìn)入胎兒體循環(huán)中，孕婦應(yīng)用后有損及胎兒耳蝸的功能，故孕婦應(yīng)慎用或避免使用這類(lèi)抗菌藥物。妊娠期、哺乳期的婦女在選用藥物時(shí)，除應(yīng)調(diào)整劑量外，還應(yīng)考慮對(duì)胎兒和嬰兒的影響。

許多藥物經(jīng)肝代謝或經(jīng)膽汁排出，而大多數(shù)可經(jīng)腎排泄，因此，肝功能減退或肝病患者使用抗菌素的品種、劑量、間隔時(shí)間均應(yīng)根據(jù)情況加以調(diào)整。肝功能減退時(shí)，對(duì)藥物的代謝能力下降，導(dǎo)致血藥濃度增高，毒性增加，應(yīng)慎用或避免使用四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、無(wú)味紅霉素、利福霉素類(lèi)、兩性霉素B等。故肝功能不全時(shí)，抗生素的具體方案，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以考慮。

腎功能減退或腎功能不全時(shí)，腎臟的排泄量下降，可導(dǎo)致蓄積中毒?？筛鶕?jù)血清尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率調(diào)整藥物劑量和給藥次數(shù)。腎功能減退時(shí)，氯霉素、羧芐青霉素、兩性霉素B等宜慎用或減量。四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜應(yīng)用。氨基糖甙類(lèi)、多數(shù)頭孢菌素類(lèi)、部分青霉素類(lèi)等在腎功能減退時(shí)的劑量應(yīng)適當(dāng)減少或給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)。給藥方案應(yīng)盡量做到個(gè)體化，最好多次測(cè)定血峰、谷濃度。

人體免疫功能低下或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，發(fā)生感染多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌引起，其中半數(shù)為多種抗菌藥物耐藥的綠膿桿菌等宜按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物，如青霉素與氨基糖甙類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)的聯(lián)合用藥。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)盡最大努力使患者全身狀況得到改善，以提高機(jī)體抵抗能力，如用物理方法降低患者過(guò)高的體溫，改善飲食和多休息，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。

4 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用要嚴(yán)格控制

選用適宜的抗菌藥物如青霉素G防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎于拔牙、扁桃體摘除、導(dǎo)尿等過(guò)程發(fā)生，以及防止燒傷后敗血癥，復(fù)合型外傷或創(chuàng)傷后引起的氣性壞疽。為防止結(jié)腸手術(shù)后脆弱類(lèi)桿菌、大腸埃希菌等感染可在手術(shù)前應(yīng)用新霉素、卡那霉素等。一般不用抗菌藥物預(yù)防昏迷休克患者的肺部并發(fā)癥和清潔手術(shù)的術(shù)后感染。

5 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合應(yīng)用抗生素的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用以增加療效，延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)。對(duì)混合感染或不能做細(xì)菌學(xué)診斷的患者聯(lián)合用藥可大大擴(kuò)大抗菌范圍。聯(lián)合用藥可減少藥量、毒副反應(yīng)。

聯(lián)合用藥指證:病原菌尚未查明而又危及生命的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷及粒細(xì)胞缺乏者的嚴(yán)重感染;混合性感染，多個(gè)部位感染、難治性感染、二重感染、及需長(zhǎng)時(shí)間用藥又容易產(chǎn)生耐藥的病例，以聯(lián)合用藥為宜，但要掌握劑量和療程;單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染如腸穿孔后腹膜炎，單一抗生素不能控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥;明確診斷的急性細(xì)菌感染，在使用某種抗菌藥物72h后臨床效果不明顯，或病情加重者，應(yīng)分析原因，根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整和聯(lián)合使用抗菌藥物［1］。

聯(lián)合用藥應(yīng)注意:臨床感染一般二藥聯(lián)合，必要時(shí)三藥或四藥聯(lián)用。兩種藥聯(lián)用可獲得無(wú)關(guān)、相加、協(xié)同和拮抗四種效果。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同作用或相加作用的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶治療真菌感染時(shí)，抗真菌活性增強(qiáng)，使兩性霉素B的劑量可相應(yīng)的減少，同時(shí)使毒性反應(yīng)減輕?？咕幬锎蟾欧炙念?lèi)，一類(lèi)繁殖期殺菌劑如β-內(nèi)酰胺類(lèi);二類(lèi)靜止期殺菌劑如氨基糖苷類(lèi);三類(lèi)速效抑菌藥如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi);四類(lèi)慢性抑菌藥如磺胺藥。第一、二類(lèi)聯(lián)合使用可產(chǎn)生增強(qiáng)作用，如青霉素與慶大霉素合用治療腸球菌心內(nèi)膜炎。第一、三類(lèi)聯(lián)合使用則出現(xiàn)療效的拮抗作用如青霉素與四環(huán)素合用。第二、三類(lèi)合用可獲得增強(qiáng)或相加作用。第二、四類(lèi)合用可出現(xiàn)無(wú)關(guān)作用。除注意上述各類(lèi)藥物的合理聯(lián)合用藥外，同時(shí)應(yīng)避免毒性相同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，還應(yīng)注意藥物之間在藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、理化性質(zhì)之間的配伍禁忌與相互作用［4］。要想使抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后在體內(nèi)達(dá)到協(xié)同作用，所選用抗菌藥物的抗菌譜應(yīng)盡可能廣，尤其是病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，而且所選藥物對(duì)病原菌具有良好活性及病原菌對(duì)所選抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性，所選兩種抗菌藥物具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，用藥后兩藥的體內(nèi)過(guò)程同步進(jìn)行，以利于發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

［1］ 王辰《抗感染藥物臨床應(yīng)用指南》．人民出版社，2007-6-1．

［2］ 《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令第48號(hào)令2006-7-26．

［3］ 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)．

［4］ 《藥理學(xué)》中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2000-4:176-182．

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