周暉 梁占強(qiáng) 陳明勛

責(zé)任制整體護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

周暉 梁占強(qiáng) 陳明勛

目的探討責(zé)任制整體護(hù)理在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的作用。方法 對(duì)21例胰十二指腸切除術(shù)患者進(jìn)行責(zé)任制整體圍手術(shù)期護(hù)理，并對(duì)臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21例中18例無(wú)并發(fā)癥出院。2例發(fā)生胰漏，1例發(fā)生膽瘺，均經(jīng)過(guò)責(zé)任制整體護(hù)理及保守治療痊愈出院。結(jié)論

在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用整體護(hù)理進(jìn)行觀察護(hù)理具有良好的效果。

胰十二指腸切除手術(shù);圍手術(shù)期;責(zé)任制整體護(hù)理

從Whipple成功實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenotectomy，PD)之后，并隨著該術(shù)式的進(jìn)一步發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)成了治療胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌、十二指腸腺癌等外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)不斷改進(jìn)，手術(shù)方式不斷演化，但是胰十二指腸切除手術(shù)的死亡率、胰漏、腸漏、膽瘺等并發(fā)癥仍然較高。而且手術(shù)并發(fā)癥一旦發(fā)生，常常伴隨嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。

責(zé)任制整體護(hù)理是以患者為中心，用特定的責(zé)任制大包干的護(hù)理程序指導(dǎo)日常臨床護(hù)理和護(hù)理管理的護(hù)理工作模式［1］。這種工作模式注重人自身的整體性、人與環(huán)境的整體性及在增進(jìn)健康、預(yù)防疾病和治療疾病方法上的整體性。2007年5月至2011年5月我院實(shí)行21例胰十二指腸切除手術(shù)，在其圍手術(shù)期應(yīng)用責(zé)任制整體護(hù)理觀察取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者中男13例，女8例;年齡55～75歲，平均65歲。其中胰頭癌13例，膽總管下端癌5例，十二指腸乳頭癌3例，均在我院施行胰十二指腸切除術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者手術(shù)前，多并發(fā)梗阻性黃疸，經(jīng)受身體和心理的折磨。并且當(dāng)了解到要進(jìn)行相當(dāng)大的手術(shù)時(shí)，心理往往有較強(qiáng)的變化，包括對(duì)手術(shù)的恐懼、疾病預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)及對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況的憂(yōu)慮等等，情緒的波動(dòng)常常引起機(jī)體激素水平變化，處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)這一特點(diǎn)，對(duì)患者全面評(píng)估，認(rèn)真分析，制定個(gè)性化的服務(wù)措施，耐心做好相應(yīng)的思想工作，向其講解與疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，向患者及其家屬介紹手術(shù)的必要性，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。甚至可以向患者及其家屬介紹相同疾病手術(shù)的患者，往往患者之間的交流能夠取得意想不到的效果。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 研究表明術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與其對(duì)手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)直接相關(guān)，因此根據(jù)術(shù)前對(duì)體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭及皮膚皺摺厚度、上臂肌圍、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、電生理阻抗等方面進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，圍手術(shù)期配制個(gè)體化高蛋白、高熱量的營(yíng)養(yǎng)餐、補(bǔ)充維生素等治療，使患者恢復(fù)到較好狀態(tài)接收手術(shù)。對(duì)于合并梗阻性黃疸的患者，多存在凝血功能的異常，術(shù)前應(yīng)給予補(bǔ)充維生素K，改善凝血異常。

2.2.2 全面了解心肺肝腎功能 腫瘤患者高齡居多，并且常常伴有較多內(nèi)科疾病，術(shù)前常規(guī)檢查心功能，肺功能，盡量糾正至正常，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰。對(duì)于平時(shí)有吸煙史的患者應(yīng)術(shù)前戒煙，必要時(shí)術(shù)前可給予化痰治療。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 21例患者術(shù)后均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化和生命體征，特別注意患者的血壓和心率變化，并根據(jù)術(shù)后中心靜脈壓的變化情況來(lái)調(diào)整輸液量和輸液速度。

3.1.2 引流管的護(hù)理 胰十二指腸切除術(shù)常常放置多根腹腔引流管，一般包括膽腸吻合口旁引流管、胰腸吻合口旁引流管等，術(shù)后各引流管的類(lèi)別需標(biāo)識(shí)清晰，以至于有利于觀察和護(hù)理，同時(shí)做好各引流管的維護(hù)，保持引流管的清潔、通暢、有效引流，定期更換引流袋，避免引流管脫出。觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。在早期的24h內(nèi)，多注意引流管中引流液的顏色，了解出血情況，而術(shù)后一周左右常常是膽瘺、胰瘺的高發(fā)時(shí)期。如果出現(xiàn)膽汁樣或乳白色液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。下床活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)引流管，引流袋不可上提高于引流口，避免發(fā)生逆行感染。

3.1.3 生活護(hù)理 做好患者的日常清潔護(hù)理，滿(mǎn)足患者需求，讓患者感覺(jué)舒適，適時(shí)做好健康宣教、親情護(hù)理、心理疏導(dǎo)、心理減壓，保持愉悅心情，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。

3.2 術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 胰瘺、膽瘺 胰十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)而且最致命的并發(fā)癥是胰漏和膽瘺，常常發(fā)生在術(shù)后5～10d。護(hù)理工作要點(diǎn)主要包括:保持腹腔引流管的有效通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，并準(zhǔn)確記錄。早期進(jìn)行引流液的淀粉酶檢測(cè)。必要時(shí)進(jìn)行腹腔引流液取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。配合醫(yī)生使用生長(zhǎng)抑素，營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素控制感染。

3.2.2 腹腔出血 腹腔出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理工作要點(diǎn)有:密切觀察患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，是否有失血性體克的表現(xiàn)。保持腹腔引流管有效通暢，觀察引流液的顏色及引流量，并準(zhǔn)確記錄24h出入水量。遵醫(yī)囑給予止血藥，加快輸液速度甚至膠體、輸血等。

4 結(jié)果

本組21例胰十二指腸切除手術(shù)患者，2例術(shù)后發(fā)生胰瘺，1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)過(guò)積極有效地處理并結(jié)合整體護(hù)理，均保守治療后治愈，總體手術(shù)成功率較高。

5 討論

整體護(hù)理是以服務(wù)對(duì)象的開(kāi)放性整體為研究對(duì)象的一種思考框架，它強(qiáng)調(diào)以“人”為中心，解決人的整體健康問(wèn)題［2］。整體護(hù)理的目標(biāo)是以不同人的生理、心理、社會(huì)、文化和精神等不同方面的需要，提供適合個(gè)體的最佳護(hù)理方法［3］。

本組患者我們根據(jù)每一個(gè)患者的特點(diǎn)詳細(xì)制定護(hù)理要點(diǎn)，貫穿于其整個(gè)圍手術(shù)期，使患者順利恢復(fù)出院。

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌，膽管下端癌，十二指腸乳頭癌的主要手術(shù)方式，然而手術(shù)切除率低，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高，并且遠(yuǎn)期效果往往不甚理想［4］。這些原因常使患者經(jīng)受很大的生理和心理負(fù)擔(dān)，對(duì)患者圍手術(shù)期的恢復(fù)造成了較大的影響。本組21例胰十二指腸切除手術(shù)患者實(shí)行整體護(hù)理，護(hù)士除了加強(qiáng)對(duì)患者自身疾病的關(guān)注外，還把注意力放到患者的心理狀態(tài)、所處的環(huán)境、物理因素等對(duì)疾病康復(fù)的影響因素上，與醫(yī)生積極配合，使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期，痊愈出院。

總之，整體護(hù)理是護(hù)理學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，是與生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立直接相聯(lián)系的。整體護(hù)理充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的自身價(jià)值和社會(huì)價(jià)值［5］。通過(guò)對(duì)本組患者的整體護(hù)理，患者恢復(fù)良好。因此整體護(hù)理在胰十二指腸切除手術(shù)圍手術(shù)期有很好的應(yīng)用前景。

［1］ 毛雅迪．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)發(fā)展整體護(hù)理的要求．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2006，6(12):152-153.

［2］ 蘇琳，王斌全，袁劍云，等．系統(tǒng)化整體護(hù)理的研究進(jìn)展．護(hù)理研究，2009，23(5):1322-1323.

［3］ 溫紅梅．程序化護(hù)理工作模式在急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的應(yīng)用．全科護(hù)理，2008，6(11):3014-3015.

［4］ 薛家鵬，王 耕，王明華，等．129例胰腺癌臨床療效分析．臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(3):248-250.

［5］ 安麗新，吳春華．淺談?wù)w護(hù)理．中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4(19):81.

450007鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科