李艷春 余業(yè)明

角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合生物羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效

李艷春 余業(yè)明

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)病和多發(fā)病，其病因和發(fā)病機(jī)制未完全明確，手術(shù)是治療翼狀胬肉的主要方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉用常規(guī)單純切除治療效果不理想。我們選取我院2008年6月至2010年12月復(fù)發(fā)性胬肉121例157眼，隨機(jī)分為2組，分別行單純胬肉切除及單純胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植及羊膜移植手術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組121例157眼，男57例，女64例，年齡30～72歲，平均44.5歲。隨機(jī)分為2組，其中A組63例(83眼):男31例(40眼)，女32例(43眼)。B組58例(74眼):男26例(33眼)，女32例(41眼)。A組行單純胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植及生物羊膜移植法，B組行單純胬肉切除法。

1．2 生物羊膜使用方法 采用瑞濟(jì)生物羊膜(江西瑞濟(jì)生物工程技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn))，B型有濾紙，已經(jīng)過(guò)鈷-60輻照滅菌，拆開(kāi)內(nèi)袋，用無(wú)菌生理鹽水浸泡片刻，使羊膜復(fù)水后，將羊膜角上的塑料標(biāo)識(shí)扣連同該處羊膜一起剪去，揭掉托在羊膜下的濾紙，將貼濾紙面即羊膜基底膜面為眼表接觸面向下平貼于創(chuàng)面，再行縫合。

1．3 手術(shù)方法

1．3．1 術(shù)前2～3d左氧氟沙星滴眼液(海倫)滴眼，術(shù)前15min 0.5%丙美卡因表面麻醉2次，間隔5min一次。所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下完成。

1．3．2 單純胬肉切除 2%利多卡因5ml加0.1ml腎上腺素混合后行胬肉局部浸潤(rùn)麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，沿翼狀胬肉頸部剪開(kāi)結(jié)膜后平行于角膜鞏膜面鈍性分離胬肉處結(jié)膜下組織達(dá)近淚阜部。剪除翼狀胬肉，徹底清除變性及增生的結(jié)膜下纖維增生組織，暴露創(chuàng)面平整光滑角膜及鞏膜，如瞼球粘連一并分離，暴露鞏膜面4～6mm，熱凝止血用10-0角膜縫線(xiàn)固定結(jié)膜于鞏膜上，使鞏膜裸露3×5mm。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，包封雙眼。

1．3．3 單純胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植+羊膜移植:用2%利多卡因注射液+0.75%布比卡因注射液各2m l混合后行球后麻醉2m l，上述方法翼狀胬肉切除后，術(shù)眼下方角膜緣后球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液，根據(jù)胬肉切除區(qū)缺損角膜緣干區(qū)大小，用角膜穿刺刀于角膜緣處作一垂直角膜緣切口，同時(shí)從一側(cè)切口沿穹窿部作放射狀切開(kāi)后結(jié)膜下潛行分離下方球結(jié)膜，取大小相當(dāng)?shù)那蚪Y(jié)膜，用角膜穿刺刀于已做標(biāo)記的角膜緣內(nèi)約1mm處作平行角膜緣的垂直切開(kāi)，達(dá)基質(zhì)淺層，伸入剪刀將角膜緣組織游離。取材區(qū)不做任何處理，將植片角膜緣與植床角膜緣對(duì)齊吻合，游離植片結(jié)膜邊緣與胬肉殘端對(duì)齊，并使植片上皮面朝上平鋪于鞏膜床上，用10-0尼龍線(xiàn)在植片角膜緣兩端各縫合一針固定于植床角膜緣，植片結(jié)膜邊緣上下端各縫合一針，并與胬肉殘端球結(jié)膜縫合固定于淺層鞏膜，根據(jù)植片結(jié)膜邊緣與胬肉殘端對(duì)其的長(zhǎng)短再間斷縫合2～3針。根據(jù)創(chuàng)面大小，選擇大于角膜創(chuàng)面、鞏膜創(chuàng)面2mm左右的生物羊膜片，上皮面朝下平覆于角膜創(chuàng)面、鞏膜創(chuàng)面及其周?chē)蚪Y(jié)膜組織下方。用10-0尼龍線(xiàn)縫合固定羊膜于上下方角膜緣和淺層鞏膜，生物羊膜與翼狀胬肉殘端上、下間斷縫合2～3針。術(shù)畢，結(jié)膜囊涂氧氟沙星眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，包封雙眼。

1．4 術(shù)后觀(guān)察與隨訪(fǎng) A組:術(shù)后7d拆線(xiàn)，B組:7～10d拆線(xiàn)。術(shù)后1周、2周觀(guān)察角膜、結(jié)膜、鞏膜的反應(yīng)情況。術(shù)后3個(gè)月、1年隨訪(fǎng)觀(guān)察復(fù)發(fā)情況。角膜上皮愈合良好、角膜光滑、無(wú)新生血管及增生組織，視為痊愈，否則視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2．1 角膜和鞏膜創(chuàng)面 A組術(shù)后局部充血水腫和異物感較B組明顯，持續(xù)時(shí)間A組:7～15d，B組:7～14d，兩組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。角膜創(chuàng)面上皮平均愈合時(shí)間，A組為3～7(4.3±1.2)d，B 組為5～9(5.8±2.3)d，經(jīng) t檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2．2 隨訪(fǎng) A組術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月83眼，隨訪(fǎng)1年48例(63眼)。B組術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月74眼，隨訪(fǎng)1年46例(58眼)。隨訪(fǎng)1年，A組痊愈60眼，復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率為4.7%;B組痊愈44眼，復(fù)發(fā)14眼，復(fù)發(fā)率為24.1%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

手術(shù)是治療翼狀胬肉的主要方法，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)治療的困難在于術(shù)后胬肉再?gòu)?fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉用單純切除的方法再次復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～80%［1］。目前翼狀胬肉的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外廣大學(xué)者認(rèn)同翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制與角膜緣上皮干細(xì)胞功能受損密切相關(guān)［2］。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉因手術(shù)創(chuàng)面大，組織損傷重，術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)重，延遲愈復(fù)，增加胬肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。角膜緣干細(xì)胞移植可以有效阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜的柵欄和屏障，重建角膜緣干細(xì)胞受損區(qū)的角膜表面和角膜緣屏障，可有效防止胬肉的復(fù)發(fā)［3］。

羊膜由一層較厚的基底膜和無(wú)血管的基質(zhì)組成，含有結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)所需的物質(zhì)，并可延長(zhǎng)其壽命，維持其克隆;且羊膜含有多種細(xì)胞生長(zhǎng)因子，羊膜移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可以促進(jìn)角膜創(chuàng)面上皮的修復(fù)，抑制纖維血管組織的生成，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)移植的羊膜能防止瞼球粘連，恢復(fù)了正常的結(jié)膜囊形態(tài)，減少術(shù)后瞼球粘連。與新鮮羊膜相比生物羊膜是加工消毒好的成品羊膜組織，無(wú)毒性，無(wú)傳播血液性疾病，相比較新鮮羊膜取材制備更具安全性，操作更方便。我們的經(jīng)驗(yàn)表明角膜緣干細(xì)胞移植聯(lián)合生物羊膜移植對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉是一種安全、有效的手術(shù)方式。

［1］ 席興華，姜德詠，唐羅生，等．翼狀胬肉的不同術(shù)式對(duì)創(chuàng)面上皮修復(fù)及復(fù)發(fā)率的影響．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，21(5):353-355。

［2］ Guler M，Sabcial G，Liker S，et al．Vildrim with recurrent pterygium．Acts Ophthalmol(Copenh)，1994，72:721-726.

［3］ 陸雯娟，傅瑤，范先群．角膜緣干細(xì)胞的研究進(jìn)展．中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，25:458-461.

535000廣西欽州市第二人民醫(yī)院眼科