姜杰 宋連平 宮航宇

組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例療效分析

姜杰 宋連平 宮航宇

目的 探討在內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法 通過內鏡將組織粘合劑準確地注入胃底曲張靜脈內，使出血立即停止，達到止血和預防出血的目的。結果

內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例，其中45例為急性出血，行急診內鏡下止血，45例止血成功，止血率100%。曲張靜脈消失65例(61.9%)，減輕37例(35.23%)，再出血8例(7.61%)，發(fā)生并發(fā)癥6例(5.71%)。結論 本治療方法止血率高，曲張靜脈消失率高，再發(fā)出血率低，并發(fā)癥少。

肝硬化;胃底靜脈曲張;內鏡注射;組織粘合劑

肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見危急重癥之一，特別是胃底靜脈曲張破裂出血量大，病情兇險;有效治療胃底靜脈曲張破裂出血具有重要意義，內鏡治療已經(jīng)公認為食管胃底靜脈曲張的一線治療方案。我院自2008年12月至2010年12月采用內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例，療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年12月至2010年12月采用內鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血共105例，其中男70例，女35例;年齡19～71歲，平均45歲;其中乙肝后肝硬化64例，丙肝后肝硬化30例，非肝炎后肝硬化11例;Child分級:A級16例，B級42例，C級47例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前禁食，治療前先行碘過敏試驗，口服鹽酸利多卡因膠漿，予心電監(jiān)護和吸氧準備，建立靜脈通路。組織粘合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯(北京舜康醫(yī)用膠總公司生產)，Lipiodol碘化油，電子胃鏡為Olympus240，注射針為Olympus23G內鏡注射針，5 ml注射器3支。

1.2.2 操作步驟 局部麻醉后胃鏡檢查，以碘化油沖洗胃鏡針道及注射針，選擇合適的胃底曲張靜脈及注射部位，固定內鏡旋鈕，將碘化油1 ml與組織粘合劑1 m l混勻，連接注射針，直視下將注射針刺入胃底曲張靜脈，按照曲張靜脈的程度快速注射碘化油及組織粘合劑混合液1～2 ml后，立即推注碘化油1 ml將注射針內殘存組織粘合劑注入胃曲張靜脈，拔出注射針的同時，繼續(xù)推注碘化油1 ml防止注射針堵塞。觀察有無針眼出血及胃靜脈硬化情況，必要時可重復上述治療。治療結束后連注射針一起推出胃鏡。之后1個月、3個月、半年各復查1次胃鏡，了解胃底靜脈曲張情況。

2 結果

治療105例患者中，84例注射1次，21例注射2次。65例注射1點，37例注射2點，3例注射3點。急診胃底靜脈曲張出血45例，45例止血成功，止血率100%。所有治療病例隨訪1～6個月，曲張靜脈消失70例(66.66%)，減輕26例(24.76%)，半年內再發(fā)出血9例(8.57%)，6例為排膠引起的少量滲血，3例胃底曲張靜脈未消失引起再次出血，經(jīng)再次注射組織粘合劑后出血停止。術后6例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥(5.71%)，其中出現(xiàn)術后胸骨后及劍突下疼痛4例，1～5 d緩解;2例于次日出現(xiàn)低熱，3 d后緩解。無胃食管穿孔、食道狹窄及嚴重異位栓塞。死亡2例:1例2個月后死于肝功能衰竭，1例4個月后死于原發(fā)性肝癌。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血中約75%由食管、胃底靜脈曲張破裂所致，胃底靜脈出血在靜脈曲張出血中占20% ～30%，且出血迅猛、出血量大，更易造成死亡［1］。傳統(tǒng)應用三腔兩囊管壓迫止血有效率可達50% ～80%，但患者痛苦，且僅能臨時控制止血，拔管后72 h內再出血率達50%以上。外科治療適應證窄、創(chuàng)傷大、費用高、風險高。胃鏡下治療與手術比較具有適應證寬、創(chuàng)傷小、費用少的優(yōu)點，所以胃鏡下注射組織粘合劑已成為肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。

組織粘合劑化學成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，對組織毒性小，遇到血液、組織液等陰離子物質立即發(fā)生聚合反應，從液態(tài)轉化為固態(tài)，在靜脈內形成栓子，從而能有效閉塞血管達到止血目的［2］。本組急診治療胃底靜脈出血45例，止血率100%，胃靜脈曲張消失70例，占66.66%，減輕26例(24.76%)，與文獻報道療效相仿［3］。

組織粘合劑治療雖是微創(chuàng)手術，但也會發(fā)生很多并發(fā)癥。其中之一為排膠引起的再出血。組織粘合劑是一種異物，機體會將其排異到胃腔，本組觀察到排膠時間最早為治療后2周，1個月時最多。如果曲張靜脈未完全閉塞時組織膠排出則可能引發(fā)再出血，6例患者為排膠引起的少量滲血，因胃靜脈已大部分閉塞，故出血量較少并自愈。

異位栓塞是組織粘合劑注射術最嚴重的并發(fā)癥，粘合劑濃度低、用量較大、注射速度慢，容易發(fā)生栓塞。本組無異位栓塞，但有肺栓塞等嚴重異位栓塞的報道［4］。所以，組織粘合劑每次注射的量要合適，本組用組織粘合劑碘化油混合液最少1 m l，最多4 m l，無異位栓塞發(fā)生。治療過程中應注意操作需熟練，注射針刺入位置準確，以最快的速度拔針，注射點視野要清楚，針頭離開活檢孔道開口要有一定距離，以1 cm為佳，以防黏膜和靜脈壁損傷并減少異位栓塞的發(fā)生。

總之，注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血，止血率高、并發(fā)癥少、操作簡單、安全有效，使部分患者避免手術風險。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識.中華消化雜志，2008，28(8):551.

［2］李建生，張明禮.2007年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南.胃腸病學和肝病學雜志，2008，17(2):85-86.

［3］令狐恩強，馮佳.組織粘合劑在食管、胃靜脈曲張內鏡治療中的應用.中華消化內鏡雜志，2008，25:59-60.

［4］王艷梅，程留芳.內鏡下組織膠治療胃靜脈曲張及其進展.臨床消化病雜志，2004，16(6)，282:284.

116031 遼寧省大連市第六人民醫(yī)院