崔慶明 張楠

后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌36例

崔慶明 張楠

腹腔鏡;尿路上皮癌;腎輸尿管切除術(shù);泌尿外科

2004年3月至2009年6月我們實施后腹腔鏡聯(lián)合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌36例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男20例，女16例;平均年齡(55.3±12.4)歲，左腎盂尿路上皮癌10例，右腎盂尿路上皮癌13例，左輸尿管尿路上皮癌6例，右輸尿管尿路上皮癌7例。21例以肉眼血尿主要癥狀，7例以腰痛為主要癥狀，8例肉眼血尿伴腰痛，13例合并患側(cè)腎積水。手術(shù)前行B超、IVP、CT、逆行造影、尿脫落細胞學(xué)以及輸尿管鏡檢查，確診為上尿路尿路上皮癌，并排除膀胱腫瘤。CT示腫瘤直徑0.9cm×1.2cm～4.0cm×5.5cm。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部墊高，升高腰橋呈頭低腳底的“折刀狀”。后腹腔操作間隙及放置穿刺器方法同文獻［1］。后腹腔鏡下按解剖層面進行手術(shù)。首先，在腎筋膜后葉與腰肌筋膜間隙分離腎臟的外側(cè)、背側(cè)，上至外側(cè)膈肌腳，下至腎周筋膜后葉的錐尖部(相當(dāng)于髂血管水平)，內(nèi)至腰大肌內(nèi)側(cè)緣。在腎臟下極，腰大肌表面找到輸尿管，盡可能向盆腔方向游離并用Hem-o-lok夾閉。沿腰大肌表面向深處游離，于腎臟中部剪開腎周筋膜即可看到搏動、隆起、纖維組織包繞的腎蒂。用超聲刀切開腎動脈鞘膜，結(jié)合吸引器，直角鉗鈍性分離，可顯露腎動脈，3枚Hem-o-lok夾閉腎動脈，近心端2枚，遠心端1枚，暫不離斷。其次，在膈肌筋膜與腎周筋膜間隙，從外側(cè)膈肌腳至腎上腺分離腎臟上極。再次，在腎周筋膜與融合筋膜間隙分離腹側(cè)，上至腎上腺，下至腎周筋膜前葉的錐尖部(相當(dāng)與髂血管水平)。深部右腎至下腔靜脈，左腎至腹主動脈。隨后，牽拉腎臟至腹側(cè)，離斷腎動脈，3枚Hem-o-lok夾閉腎靜脈，近心端上2枚，遠心端上1枚，剪斷。最后，在腎上腺底部脂肪囊與腎上極實質(zhì)表面之間分離保留腎上腺［2］。將標本置入袋中，暫放在髂窩處，檢查有無活動性出血，鈦夾夾閉或超聲刀電凝止血。退出各穿刺器，按照解剖層次關(guān)閉各穿刺孔。取患側(cè)下腹部腹直肌外側(cè)緣弧形切口長5～6cm，逐層切開至腹膜，向內(nèi)推開腹膜，暴露患側(cè)輸尿管向下游離至膀胱，以輸尿管口為半徑，切除膀胱壁瓣2～3cm。經(jīng)切口取出腎及輸尿管全長，用3-0可吸收線縫合膀胱，分別于腎窩及膀胱外放置引流管，按解剖層次關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析指標包括平均手術(shù)時間、術(shù)中估計出血量、術(shù)后止痛劑用量、術(shù)后恢復(fù)飲食和下床活動時間，并發(fā)癥和生存時間等。手術(shù)時間定義為從皮膚切開到切口關(guān)閉的時間。統(tǒng)計軟件為SPSS 12.0統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

36例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放、無鄰近器官損傷及輸血病例;平均手術(shù)時間(125.6±23.5)min，平均術(shù)中估計失血量(125.7±38.6)ml。2例腹膜破裂，破口小，Hem-o-lok給予夾閉，未影響手術(shù)進程。3例術(shù)后有不同程度患側(cè)肩痛，未做特殊治療，1～2d消失;術(shù)后平均哌替啶用量(55.8±17.3)mg，術(shù)后恢復(fù)進食時間(18.5±8.9)h，術(shù)后下床活動時間(20.7±9.8)h，術(shù)后住院時間(7.7±1.3)d。術(shù)后病理結(jié)果:尿路上皮癌癌G115例、G214例、G37例。臨床分期T1N0M025例，T2N0M09例，T2N1M02例。常規(guī)采用絲裂霉素20mg行膀胱灌注化療，獲得隨訪38例，中位隨訪時間12(6～29)月，1例腎盂癌術(shù)后8月肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后14月死亡;1例術(shù)后12月肝肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后19月死亡;3例分別于術(shù)后6、9、12月發(fā)現(xiàn)膀胱癌，均行TURBt，仍在進一步隨訪中。

3 討論

目前公認的上尿路尿路上皮癌切除范圍包括患側(cè)腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁，經(jīng)典的開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后住院日長等缺點。進20年來腹腔鏡在泌尿系統(tǒng)的應(yīng)用日益廣泛。腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)的報道日益增多［3-5］。腹腔鏡下腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)的關(guān)鍵步驟是輸尿管膀胱壁間段的處理。目前有膀胱外分離法、經(jīng)裂孔輸尿管切除法、經(jīng)膀胱輸尿管套入切除法、改良電切拉出法及腹腔鏡切除法，目前尚無隨機對照研究表明那種方法更具有優(yōu)越性［6］。國外最近調(diào)差顯示大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心最常采用的方法仍是開放手術(shù)切除遠端輸尿管及輸尿管膀胱壁間段［7］。同一切口既可以完整取出標本，又可以完整切除遠端輸尿管及輸尿管膀胱壁間段。而且術(shù)中也不需要變換體位，還可以減少腫瘤細胞溢出的風(fēng)險。我們采取后腹腔鏡聯(lián)合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)，綜合腹腔鏡及開放手術(shù)的優(yōu)點，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比創(chuàng)傷明顯減少，與單純腹腔鏡手術(shù)和手助腹腔鏡手術(shù)相比手術(shù)時間明顯縮短［3，8］。而且我們在最短的手術(shù)時間內(nèi)夾閉了腫瘤下端的輸尿管，更符合腫瘤外科原則。36例平均手術(shù)時間(125.6±23.5)min，無切口及穿刺口腫瘤種植。術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)率(3/36，8.3%)明顯低于文獻報道［3，9］。

總之，后腹腔鏡聯(lián)合下腹部斜行小切口腎輸尿管及膀胱袖套狀切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、切除標本完全、恢復(fù)快、符合腫瘤外科學(xué)原則等優(yōu)點，既微創(chuàng)又安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張楠，翟振波，金雷，等．Hem-o-lok在后腹腔解剖性根治性腎切除術(shù)中的應(yīng)用．中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(12):1233-1234.

［2］ 張旭，傅斌，郎斌，等．后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)．中華泌尿外科雜志，2007，28(1):5-7.

［3］ 陳煒，喻彬，陳凌武，等．腹腔鏡腎盂癌根治術(shù)19例分析．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):577-579.

［4］ Muntener M，Nielsen ME，Romero FR，et al．long-term oncologic outcome after laparoscopic radical nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma．Eur Urol， 2007，51(6):1639-1644.

［5］ Eng MK，Shalhav AL．Laparoscopic nephroureterectomy:long-term outcomes．Curr Opin Urol，2008，18(2):157-162.

［6］ 金雷，張楠，翟振波，等．后腹腔鏡下腎輸尿管全切除術(shù)(附36例報告)．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34(5):599-601.

［7］ Steinberg JR，Matin SF，Laparoscopic radical nephroureterectomy:dilemma of the distal ureter．Curr Opin Urol，2004，14(2):61-65.

［8］ Tsujihata M，Nonomura N，Tsujimura A，et al．Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:comparison of laparoscopic and open surgery．Eur Urol，2006，49(2):332-336.

［9］ Koda S，Mita K，Shigeta M，et al．Risk factors for intravesical recurrence following urothelial carcinoma of the upper urinary tract:no relationship to themode of surgery．Jpn JClin Oncol，2007，37(4):296-301.

457001濮陽市油田總醫(yī)院泌尿外科(崔慶明);鄭州人民醫(yī)院泌尿外科(張楠)