趙梅

臍帶脫垂30例臨床分析

趙梅

目的探討臍帶脫垂的原因、診治和預(yù)防經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院2008年1月至2011年l月間收治的30例臍帶脫垂病例。結(jié)果 30例臍帶脫垂，其中剖宮產(chǎn)21例，順產(chǎn)8例，1例放棄行內(nèi)倒轉(zhuǎn)分娩。剖官產(chǎn)21例中，新生兒輕度窒息12例，重度窒息9例;順產(chǎn)8例均重度窒息。結(jié)論 臍帶脫垂與胎位異常有關(guān)，圍產(chǎn)兒的死亡率與分娩方式及臍帶受壓的程度和脫垂的時間長短密切相關(guān)。早期診斷臍帶脫垂，及時娩出胎兒，是提高圍產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵。

臍帶脫垂;新生兒;診治;預(yù)防

臍帶位于胎先露一側(cè)或前方既是臍帶脫垂，若進一步臍帶脫出，則胎膜破裂，若隱性臍帶脫垂(或為臍帶先露)，則胎膜未破，進入陰道，成為顯性臍帶脫垂，常發(fā)生于第2產(chǎn)程或第1產(chǎn)程的臍帶脫垂，是極度危險的分娩并發(fā)癥之一，發(fā)病突然，0.4% ～10.0%為發(fā)生率［1］，預(yù)測較難，嚴重的胎兒窘迫易導(dǎo)致，如處理不當(dāng)或處理不及時，高達20% ～30%圍生兒死亡率，胎兒可致死亡，危害尤以顯性臍帶脫垂明顯。30例臨床資料現(xiàn)回顧性分析我院2008年1月至2011年1月收治的臍帶脫垂，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例我院婦產(chǎn)科2008年1月至2011年l月共收治臍帶脫垂病例。7例經(jīng)產(chǎn)婦，23例初產(chǎn)婦;產(chǎn)婦年齡21～37歲，平均28歲。11例定期產(chǎn)前檢查者，19例未定期產(chǎn)前檢查者，28例單胎，2例雙胎妊娠;圍生兒體重1.3～3.6kg，2.7kg平均。11例顯性臍帶脫垂，19例發(fā)生隱性臍帶脫垂。

1.2 臨床診斷 應(yīng)警惕臍帶脫垂有危險因素存在時的發(fā)生。30例中臍帶位于胎先露一側(cè)剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)而確診9例。21例陰道檢查觸及臍帶脫出或臍帶搏動于陰道外。若胎膜未破，心率于宮縮、胎動后胎突然變慢，體位改變，抬高臀部及上推胎先露后迅速恢復(fù)者，有無臍帶先露的可能應(yīng)考慮，總之:①剖宮產(chǎn)術(shù)中證實為隱性臍帶脫垂;②在肛查或檢查陰道時觸及臍帶;③觀察臍帶脫垂至陰道口或陰道;④胎心監(jiān)護胎心音減慢發(fā)現(xiàn)，體位改變時好轉(zhuǎn)。

1.3 治療方法 對臍帶脫垂者抬高臀部10～15cm，去枕平臥，立即進行胎心監(jiān)護防止胎先露壓迫臍帶，陰道檢查，以了解臍帶搏動情況、先露高低、宮口擴張程度、骨盆大小及胎方位，若胎兒宮內(nèi)雖有窘迫經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇，胎心好轉(zhuǎn)，或胎心音良好者，立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)房內(nèi)局麻下，做好搶救新生兒窒息的準備，并臀位助娩或產(chǎn)鉗助娩。臍帶還納法常失去搶救胎兒的機會，且延誤時機，并加重胎兒宮內(nèi)窘迫，成功率低，現(xiàn)不常用。

2 結(jié)果

臍帶脫垂30例，其中放棄行內(nèi)倒轉(zhuǎn)分娩2例，8例順產(chǎn)，21例剖宮產(chǎn)。8例順產(chǎn)均重度窒息;21例剖官產(chǎn)中，新生兒9例重度窒息，12例輕度窒息。

3 討論

分娩期發(fā)生的嚴重而緊急的并發(fā)癥臍帶脫垂，預(yù)防應(yīng)注重，胎兒猝死可致。臍帶先露常見的高危因素有［2］:①胎位異常，頭盆不稱或胎頭高浮，多胎妊娠第2胎娩出前或早產(chǎn)胎兒偏小，人工破膜不恰當(dāng)或胎膜早破，球拍狀胎盤，臍帶過長，低置胎盤，羊水過多等［3］;②異常胎位，如枕后位、橫位、臀位等，胎先露入盆困難，如頭盆不稱、骨盆狹窄;③胎心在破膜后羊水性狀改變，或者減慢突然異常;④未破膜時，胎心明顯減慢者，由宮底向盆腔方向擠壓，胎心增快;⑤宮縮和胎動后突然減慢胎心率，如抬高臀部后體位改變，可迅速恢復(fù)者。若超過7～8min臍帶血循環(huán)阻斷則發(fā)生胎死宮內(nèi)［4］，故搶救臍帶脫垂成功的關(guān)鍵是恢復(fù)臍帶血循環(huán)，迅速解除臍帶受壓。一旦確診臍帶脫垂，采取吸氧、頭低臀高位、抑制宮縮，同時先露部或胎頭應(yīng)立即上推，胎血循環(huán)改善，臍帶受壓消除，決定分娩方式:①對于顯性臍帶脫垂處理的傳統(tǒng)方法是首先分開手指置于骨盆壁與先露之間，并采用頭低臀高位上推先露，而使減輕受壓臍帶由指縫通過，指導(dǎo)搶救胎兒還可根據(jù)搏動臍帶監(jiān)測情況，＞100次/min搏動臍帶，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)爭取盡快，如＜60次/min胎心率，而臍帶微弱搏動者，仍應(yīng)做好新生兒搶救準備，并爭取機會，有報道達90.7%成功率［5］;②估計不能存活者，若胎兒很小，可等待自然分娩，對胎兒已死亡者，亦可等待自然分娩。③若已開全宮口，立即陰道助產(chǎn)有陰道分娩條件者，應(yīng)立即行陰道檢查出現(xiàn)胎心異常或羊水糞染者，胎心尚好，臍帶發(fā)現(xiàn)脫垂，胎兒應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)娩出;④因易引起臍血管強烈收縮，而且其成功率低，導(dǎo)致胎兒死亡，導(dǎo)致血流受阻，血管關(guān)閉，加重胎兒窘迫，故臍帶還納術(shù)不盲目行。在處理臍帶脫垂中目前剖宮產(chǎn)效果顯著，臍帶還納術(shù)成功率極低，胎兒死亡率高［5］。但有報道采用改良臍帶還納術(shù)，搶救成功率為97.36%，還納成功率為100%［6］。

早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防對圍產(chǎn)兒危害極大的臍帶脫垂尤為重要。措施有:①若需要產(chǎn)程中破膜人工處理的，則應(yīng)采取高位破膜對于羊水過多的人工破膜，緩慢放水，以避免羊水快速流出時臍帶隨其脫出，特別是規(guī)范操作于排除禁忌證后;②對已破胎膜者立即陰檢及胎心監(jiān)護，以便臍帶脫垂及時發(fā)現(xiàn)，盡量對頭盆不稱者，羊水過多人院后少做陰檢和肛診。③異常胎位適時糾正，無法糾正者住院待產(chǎn)提前，剖宮產(chǎn)放寬指征;④圍產(chǎn)期重視保健，及時糾正，及時異常發(fā)現(xiàn)，定期產(chǎn)檢;⑤人工破膜方法和指征掌握，致臍帶脫垂產(chǎn)科不必要的干預(yù)應(yīng)避免;⑥在診斷臍帶脫垂方面提高B超水平，可提醒醫(yī)護人員高度重視，并為臨床提供診斷依據(jù)。

總之，采用高位小孔針在宮縮間隙刺破膜，使羊水緩慢流出;不必要的產(chǎn)科干預(yù)盡量減少，尤其是胎先露高浮情況下，如人工破膜，隱性臍帶脫垂后再破膜盡可能排除;產(chǎn)程中陰道作必要的檢查，并持續(xù)胎心監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)胎心異常等，處理及時，發(fā)現(xiàn)及時，新生兒死亡率和顯性臍帶脫垂的發(fā)生率可望降低。

［1］ 樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版禮，2001:111．

［2］ 吳蓀甫．隱性臍帶脫垂與胎兒宮內(nèi)窘迫的關(guān)系探討．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2010，16(4):363-364．

［3］ 李愛民，沈鏗．婦產(chǎn)科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8．

［4］ 張秀珍．頭位隱性臍帶脫垂43例分析．中國實用醫(yī)藥，2011，17(4):329-330．

［5］ 董建華．臍帶脫垂19例分析．實用藥物與臨床，2010，27(8):610-611．

［6］ 張曉靜．改良臍帶還納術(shù)在臍帶脫垂中的臨床應(yīng)用．中國實用醫(yī)刊，2010，37(9):49．

466000河南省周口市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科