鮑亞麗

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 開封 475000

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（central nervous system，CNSL）是由于化療藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅，常為白血病復(fù)發(fā)的根源［1］，也是白血病的一種常見并發(fā)癥，對預(yù)后有重要影響［2］。臨床多表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、腦脊液及顱腦影像學(xué)異常、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等。我院2008－02—2011－06對32例CNSL患者行三聯(lián)鞘內(nèi)注射治療226例次?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例，年齡30～61歲，平均（46.7±11.4）歲；病程0.3～4.2a；鞘內(nèi)注射4～12次例；均符合CNSL診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）7例，占21.9%；急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）25例，占78.1%。CNSL發(fā)生在緩解期25例，占78.1%；進(jìn)展期4例，占12.5%；首診為CNSL 3例，占9.4%。

1.2 方法 鞘內(nèi)注射均由醫(yī)生操作，護(hù)士配合。（1）穿刺前囑患者排尿。協(xié)助患者取頭低抱膝側(cè)臥位，腰穿部位在第3～4或第4～5腰椎間隙中線，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后選用25或26號硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，放腦脊液前先測腦脊液壓力，然后留取腦脊液4～6mL（與注入藥液等量）送常規(guī)、生化檢查和病理查找癌細(xì)胞，將針芯插入，取配好藥液（生理鹽水2～4mL＋氨甲喋呤10mg＋阿糖胞苷50mg＋地塞米松5mg）的注射器，排盡空氣，拔出針芯，接上注射器，緩慢向椎管內(nèi)注藥，邊回抽邊推注，使每次注入量大于回抽量，注藥完畢，插上針芯，拔出穿刺針，消毒穿刺處，無菌敷料覆蓋，膠布固定，囑患者去枕平臥4～6h。（2）確診后治療隔日1次，至臨床癥狀消失及腦脊液正常，每4～6周1次，一般應(yīng)維持1～3a［4］。

2 結(jié)果

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照張之南等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］131－134。本組32例患者治療2～4周，完全緩解（CR）7例，占21.9%；部分緩解（PR）18例，占56.2%；死亡7例，占21.9%，分別死于顱內(nèi)出血及感染；治療總有效率（CR＋PR）78.1%。

3 護(hù)理

3.1 鞘內(nèi)注射前護(hù)理 （1）評估患者，包括患者的神志、營養(yǎng)狀況、對疾病的認(rèn)知程度、心理承受能力、合作程度，穿刺部位皮膚及皮下組織有無破損、感染，以防細(xì)菌經(jīng)穿刺孔進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，測量生命體征并詳細(xì)記錄，以便與鞘內(nèi)注射后進(jìn)行比較。（2）心理護(hù)理［5］。CNSL多在確診為白血病治療一段時(shí)間后出現(xiàn)，由于患者長期受疾病折磨，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、多疑、孤僻、情緒低落，對疾病產(chǎn)生恐懼、悲觀及絕望心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意多與患者溝通交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的顧慮及要求，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心情感，解除抑郁心理，建立積極向上的樂觀情緒，以最佳的心理狀態(tài)接受和配合治療。（3）健康宣教。向患者及家屬充分說明鞘內(nèi)注射化療的目的、優(yōu)點(diǎn)、重要性、注意事項(xiàng)、操作步驟、配合要點(diǎn)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，介紹治療成功病例，此時(shí)患者最需要的是有效治療疾病的信息［6］，使患者有充分心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，從而增加治療的主動性和依從性。（4）完善各項(xiàng)檢查。協(xié)助患者完善血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、顱腦CT或MRI、胸部正側(cè)位片、心電圖等各項(xiàng)檢查，并向患者解釋每項(xiàng)檢查目的、注意事項(xiàng)以及檢查結(jié)果，如有異常及時(shí)給予處理，待恢復(fù)正常后再行鞘內(nèi)注射化療，了解患者有無腰椎穿刺的禁忌證。（5）常規(guī)備齊氧氣、急救藥品及物品，并協(xié)助患者擺好體位，以利于穿刺。

3.2 鞘內(nèi)注射護(hù)理 （1）熟練配合醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。（2）嚴(yán)密觀察患者面色、神志、意識、呼吸、心率等生命體征變化及其他不適或異常，以確?；颊甙踩?。若患者出現(xiàn)肢體麻木、電擊樣疼痛等應(yīng)暫停注射或放慢推注速度；若出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌、呼吸困難應(yīng)立即停止鞘注，給予及時(shí)處理。（3）化療藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，充分溶解，抽取藥物劑量要準(zhǔn)確，注入藥液量一定要與放出腦脊液量相等，推注速度應(yīng)緩慢，以減少局部刺激和鞘注反應(yīng)，要邊回抽邊推注，使藥物與腦脊液充分混合稀釋。（4）護(hù)士應(yīng)熟悉鞘內(nèi)注射的流程，有序合理地執(zhí)行醫(yī)囑。

3.3 鞘內(nèi)注射后護(hù)理 （1）鞘注完畢用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，膠布固定。（2）囑患者去枕平臥4～6h，以維持腦脊液壓力平衡，防止腦脊液外漏引起低顱壓性頭痛或其他并發(fā)癥，并囑其多飲水或飲料，24h內(nèi)勿下床活動［7］。（3）嚴(yán)密觀察病情。每15～30min巡視一次，注意觀察患者生命體征及有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎癥狀及下肢麻木疼痛、腰背痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）穿刺部位的護(hù)理。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液情況，保持穿刺部位清潔，以防中樞神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚感染發(fā)生。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病室安靜，做好床邊交接班。（6）飲食護(hù)理。宜給予高熱量、富含蛋白質(zhì)、維生素、清淡易消化食物，避免進(jìn)食高脂、高糖、辛辣和產(chǎn)氣過多的食物，盡可能滿足患者的飲食習(xí)慣以增加食欲，保證水、電解質(zhì)平衡及熱量供應(yīng)，必要時(shí)行靜脈高營養(yǎng)或鼻飼，增加機(jī)體抵抗力以順利完成化療計(jì)劃。

3.4 鞘內(nèi)注射不良反應(yīng)觀察及護(hù)理 （1）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。本組患者出現(xiàn)頭痛、頭暈49例次，惡心、嘔吐15例次。出現(xiàn)上述不良反應(yīng)可考慮兩種情況，一是鞘內(nèi)注射中腦脊液流出過多或注射后腦脊液外滲引起顱內(nèi)壓突然降低，導(dǎo)致頭痛、頭暈；二是多次鞘內(nèi)注射化療藥物，可能系化療藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用所致，護(hù)理人員在鞘內(nèi)注射后要嚴(yán)密觀察病情變化，并根據(jù)不同情況采取相應(yīng)護(hù)理措施。①顱內(nèi)壓降低引起的頭痛、頭暈，可延長去枕平臥時(shí)間；也可在注藥完畢、穿刺針退出蛛網(wǎng)膜下腔后，局部注射生理鹽水0.5 mL，使局部組織水腫，從而阻止腦脊液外滲。② 對藥物引起的頭暈、惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇250mL加地塞米松5mg。嘔吐時(shí)使其頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，同時(shí)做好口腔護(hù)理。本組出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐患者經(jīng)積極處理癥狀均得到緩解，按時(shí)完成治療。（2）下肢麻木、疼痛，見于多次鞘內(nèi)注射患者。本組出現(xiàn)下肢麻木、疼痛4例次。導(dǎo)致神經(jīng)損害大部分發(fā)生在注射2 h內(nèi)［8］，可能為穿刺時(shí)損傷了馬尾神經(jīng)或化療藥物累積劑量較大引起化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎所致。故穿刺時(shí)宜選用小號穿刺針，針頭刺入皮下組織后要緩慢進(jìn)針，以防用力過猛，造成馬尾神經(jīng)或血管損傷。在患者腰背處墊一薄枕（3～5cm）是防止穿刺術(shù)后腰背痛的主要措施［9］。鞘內(nèi)注射時(shí)，護(hù)士應(yīng)面對患者，注意觀察其面色、呼吸及意識，認(rèn)真傾聽其主訴，若患者有麻木、酸脹、疼痛等及時(shí)與醫(yī)師溝通，盡早停止注藥，減輕損傷。同時(shí)做好心理護(hù)理，消除其緊張情緒。（3）發(fā)熱、頸強(qiáng)直。本組發(fā)熱、頸強(qiáng)直3例次，考慮與以下兩點(diǎn)有關(guān)：①鞘內(nèi)注射中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦脊液檢查可見蛋白升高及大量白細(xì)胞。②化療藥物直接刺激腦脊膜引起，腦脊液檢查均無白細(xì)胞升高。因白血病患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染，鞘注過程中要嚴(yán)格無菌操作，鞘注后密切觀察穿刺部位，如有滲血、滲液及時(shí)更換敷料，避免污染，保持病室清潔衛(wèi)生，溫濕度適宜，定期進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格限制陪護(hù)及探視人員，防止交叉感染，同時(shí)要加強(qiáng)患者口腔及會陰部護(hù)理，保持皮膚清潔。一旦發(fā)生感染，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效抗生素治療及給予脫水劑對癥處理。

［1］ 陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：603.

［2］ 武永吉主編.血液系統(tǒng)疾病診斷與診斷評析［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：65.

［3］ 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.北京：科學(xué)出版社，2007：195－200；131－134.

［4］ 吳曉雄.表格式臨床醫(yī)學(xué)系列叢書—血液病分冊［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：147.

［5］ 姜乾金.護(hù)理心理學(xué)［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2006：155－161.

［6］ 張之南，李家增 .血液病治療學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005：168.

［7］ 張翠華 .鞘內(nèi)注射化療藥物病人的護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理研究，2004，18（9B）：1 627－1 628.

［8］ 馬軍，張伯龍 .內(nèi)科學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：509.

［9］ 劉俊杰，趙俊 .現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：645.