張永森 王玉峰 趙家鵬 楊衛(wèi)瀧

新鄉(xiāng)醫(yī)學院向第三附屬醫(yī)院神經外科 新鄉(xiāng) 453000

慢性硬膜下血腫是臨床神經外科較常見的一種疾病，老年患者多見［1］。本組通過對我院神經外科收治的36例慢性硬膜下血腫住院患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫臨床療效及安全性?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-01—2011-08 我院神經外科收治36例慢性硬膜下血腫患者，女11例，男25例；年齡29～70歲，平均49.3歲。36例中碰撞傷9例，高處墜落傷11例，交通事故傷16例。臨床表現：全部病例均表現有不同程度的頭暈、頭痛。36例患者均行頭顱CT 掃描檢查，血腫位于枕部與頂部各6例，位于額頂部14例，位于前額部10例。

1.2 方法 根據患者病情及自身情況在局麻加基礎麻醉或局麻下實施鉆孔引流術，參照術前CT 在血腫最厚處鉆孔，頭皮切口長約4cm，鉆骨孔，電凝硬腦膜后呈“十”切開，可見褐色或暗紅色液體流出。生理鹽水對血腫腔進行反復沖洗，沖洗時需注意以下幾個方面：（1）沖洗時嚴禁速度過快，用力過猛，沖洗液變清為宜；（2）忌冷鹽水沖洗以防出現腦血管痙攣；（3）沖洗后殘腔內保留適量鹽水，可有效預防術后顱內積氣。術后大量輸液（3500～4000mL／d），以促進腦膨脹。

2 結果

術后患者臨床癥狀改善明顯，其中28例痊愈，2例出現精神障礙，腦脊液漏及血腫復發(fā)各1例，3例出現顱內積氣，1例出現繼發(fā)性腦內血腫，未發(fā)生死亡病例。

3 討論

慢性硬膜下血腫是臨床神經外科較為常見的一種疾病，老年患者較為多見。外傷患者多在3周后開始出現頭暈、惡心、視力下降等癥狀，癥狀多樣且進展緩慢，部分患者在較長時間內無癥狀，之后慢慢出現視神經水腫或嘔吐等顱內壓增高表現［2］。慢性硬膜下血腫發(fā)病機制可能與局部損傷所致局部瘀血，伴發(fā)腦脊液漏導致顱內壓過低及硬膜外血管撕裂出現假性動脈瘤破裂緩慢滲血等因素相關。如果一旦確診為慢性硬膜下血腫，應及早進行手術，多數患者預后良好［3］。一般情況下術后2～5d內即可消除惡心、嘔吐及頭痛等臨床癥狀。

無論是何種術式，術后都可能出現血腫復發(fā)、精神障礙、腦脊液漏、顱內積氣或繼發(fā)性顱內血腫等一些并發(fā)癥［4］。本組治療體會如下：（1）術后精神障礙：本組術后2例出現精神障礙，這可能與引流管刺激皮層有關，因而引流管置管不能太深且不宜過硬過粗，治療時應對癥處理。（2）腦脊液漏及血腫復發(fā)：本組腦脊液漏及血腫復發(fā)各1例，其原因可能與術中置管或沖洗時損傷了蛛網膜，從而致使蛛網膜下腔同血腫腔相通，腦脊液外流使然［5-6］。處理措施：提升引流袋，高于腦室平面10～15cm，至引流液顏色顯著變清時，拔除引流管。預防措施：術中沖洗及置管時操作輕柔。預防血腫復發(fā)措施：（1）對于腦塌陷嚴重的患者，可經腰或腦室注入生理鹽水以使腦膨起，消除血腫殘腔。（2）術中盡可能把血腫腔內陳舊性積血沖洗干凈，若其內有有新鮮出血或固態(tài)凝血塊時，應采取開顱及開窗手術處理。（3）對有鈣化或血腫包膜堅厚者應實施開顱手術予以切除［7］。（4）術后患者采用頭低位，囑多飲水，并適當補充低滲液體。本組1例出現繼發(fā)性腦內血腫。主要原因可能與術者操作不當，誤將引流管插入腦實質，腦組織受損而出現腦內血腫；沖洗時水壓過大，致使蛛網膜血管或血腫包膜血管破裂；對手術切口止血不徹底而經顱骨孔滲入及鉆孔時用力過大等因素有關［8］。筆者體會：術中、術后保持患者血壓平穩(wěn)，術后一旦發(fā)現患者出現意識障礙應迅速復查頭部CT，以早期發(fā)現病灶原因及時處理；沖洗血腫時動作輕柔、緩慢。切開硬腦膜后應速度適宜釋放血腫液，以防顱內壓突然降低致使腦組織大塊移動，血管的破裂；對顱骨板邊緣及硬腦膜止血要徹底；顱骨鉆孔時嚴禁用力過猛。（5）顱內積氣：本組3例出現顱內積氣，主要和引流裝置中的氣體回流至血腫腔內、切口縫合不嚴、沖洗時空氣隨著沖洗液流入血腫腔及鉆孔時空氣進入顱內等因素有關。預防策略：嚴密縫合切口，采用常規(guī)封閉式引流，生理鹽水充滿血腫腔，用明膠海綿填充顱骨鉆孔處；沖洗時切勿讓空氣進入血腫腔。

綜上所述，對于慢性硬膜下血腫，采用鉆孔引流術治療，臨床療效確切，但是需高度重視術中、術后并發(fā)癥，積極做好預防工作，及早發(fā)現及時治療，提高患者生存及生活質量。

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［4］王鳳鹿，李文瑞，侯軍華.等.老年人慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2011，16（12）：746-747.

［5］苗磊，苗政潤.慢性硬膜下血腫的臨床診治與手術方式選擇［J］.實用臨床醫(yī)學江西，2011，12（8）：64-65.

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［8］顧云彪.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)因素分析及處理［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（6）：773-774 .