儀立志 陳 委 莊文燕 糾智松 朱記超 劉政委 孔文龍 石小峰

廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）CT 室 深圳 518116

隨著我地區(qū)經(jīng)濟(jì)的快速、持續(xù)性發(fā)展，車禍、工傷及各種意外事故等引起的各類型顱腦損傷病例仍然很多，其中顱底骨折病人所占比例也較大，而隨著救治技術(shù)水平的不斷提高，患者致殘率降低，生活質(zhì)量也逐步的提高。我科2011-12—2012-05收治外傷致顱底骨折患者56 例，在治療期間，對部分患者行顱底CT 三維重建，結(jié)合影像結(jié)果，指導(dǎo)顱底骨折的外科治療。經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)，顱底CT 三維重建對顱底骨折的外科治療方案有指導(dǎo)意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確顱腦外傷史，有顱底骨折臨床癥狀、體征或合并有腦脊液耳漏和（或）鼻漏；（2）排除視神經(jīng)損傷患者或合并有顱內(nèi)血腫及其它情況需急診手術(shù)的患者。我科2011-12—2012-05收治56例顱底骨折患者中符合以上條件者49例（另外7例行急診開顱，不納入研究范圍），男38例，女11例；年齡1～69歲，平均39.2歲。致傷原因：車禍傷25例，高處墜落傷8例，平地摔傷5例，棍棒擊打傷9例，拳擊傷2例。

1.2 影像學(xué)檢查 26例應(yīng)用我院Philips 16排螺旋CT 或東芝Aquilion ONE 320排CT 機(jī)行顱腦薄層掃描，掃描完成后，選擇應(yīng)用三維表面容積漫游、最大密度投影、表面遮蓋顯示、多平面重建等多種技術(shù)，選擇合適的閾值，進(jìn)行多方位三維重建，得到三維圖像。23例因各種原因未能進(jìn)行檢查，但均已行頭顱CT 平掃。49例中，行顱底X 線（頭顱湯氏位）檢查11例。

1.3 外科治療措施 所有患者入院后均按目前診療規(guī)范先行保守治療，如止血、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療，有腦脊液漏者加用抗生素預(yù)防感染，結(jié)合耳鼻漏的具體情況，采取體位治療、脫水或補(bǔ)液治療等［1］；腦脊液漏超過1個月者，根據(jù)具體情況擬行320排顱底CT 三維重建，再進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)漏口。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床外科治療，49例患者無死亡，無需手術(shù)修補(bǔ)漏口病例，好轉(zhuǎn)率100%。其中26例患者行顱底CT 三維重建，22例報告可見骨折形態(tài)，檢查診斷的陽性率達(dá)84.62%，大大高于顱底位X 線所見的陽性率（11例檢查病例中明確報告可見有骨折線僅2例，陽性率為18.18%），明顯提高了顱底骨折影像診斷的準(zhǔn)確率，并以此為指導(dǎo)，在臨床進(jìn)行針對性治療或建議，均獲治愈或明顯好轉(zhuǎn)，其平均住院日為12d；23例未行顱底CT 三維重建病人，按診療規(guī)范進(jìn)行治療，其平均住院日為19d；經(jīng)比較前者為明顯降低，而住院的費(fèi)用也大大減少，創(chuàng)造了良好的社會效益，且對外科治療方案的進(jìn)行有指導(dǎo)意義。

3 討論

顱底骨折在顱腦損傷中較為常見，早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和體征［2］：“熊貓眼”征、遲發(fā)性瘀斑、顱神經(jīng)損傷和腦脊液耳鼻漏等，輔以X 線平片或CT 掃描。但由于顱底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)顱底X 線平片顯示的是顱底骨質(zhì)重疊在一起的復(fù)合影像，而常規(guī)CT 為二維圖像，不易于顯示水平的線樣骨折和粉碎性骨折，顱底偽影多、準(zhǔn)確率較低，因此，二者對顱底骨折的診斷不能提供確切的信息，陽性率低［3-5］。另外，有的急診病人合并有口腔／頸部的損傷，或意識不清、難以配合檢查，因此進(jìn)行顱底位的X 線檢查在早期非常困難或根本不宜進(jìn)行，而16排或320排螺旋CT 具有掃描速度快，每次掃描約10s，最快只需0.35s就能完成掃描，在顱底薄層掃描同時三維重建也迅速、精確，對患者也安全、可靠，適合急癥外傷病人的檢查，使顱底骨折的診斷更加準(zhǔn)確、客觀，從而最大程度減少漏診及誤診［6］。實(shí)景的圖像結(jié)果更易與患方進(jìn)行病情的溝通，讓其配合治療。本組資料顯示，顱底CT 三維重建顱底骨折的陽性率達(dá)84.62%，顱底位X 線所見的陽性率為18.18%，明顯提高了顱底骨折影像診斷的準(zhǔn)確率。

通過16排或320排螺旋CT 顱底薄層掃描及3DCT 成像技術(shù)的應(yīng)用，可以立體直觀再現(xiàn)骨折情況，并不受顱底各骨性凸起的偽影影響，能清晰地顯示骨折線的走向及形態(tài)，還可以顯示內(nèi)部骨折情況，為臨床治療方案的選擇提供了可靠的影像依據(jù)，同時還可顯示副鼻竇損傷情況［7-8］，有利于臨床醫(yī)生的診斷和抗感染治療方案的選擇；通過骨折線的走向及形態(tài)，能評判是否對顱神經(jīng)造成影響，結(jié)合臨床，對評估病情及預(yù)后具有重要意義。本組有5例輕癥患者，行顱底CT三維重建后，結(jié)合臨床癥狀、體征，無腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷及副鼻竇損傷，經(jīng)過病情解析，且有依有據(jù)有圖，這部分患者能很快的充分理解病情、消除了顧慮，住院觀察約4～7d出院，大大縮短住院時間，節(jié)約了治療費(fèi)用，在出院后的隨訪中也未見并發(fā)癥出現(xiàn)，取得良好效果。

顱底骨折并腦脊液耳鼻漏者超過1個月，按原則需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)漏口［9］，而什么情況下需盡快手術(shù)，目前并無簡單易行、無創(chuàng)的檢查及評判標(biāo)準(zhǔn)。以筆者的設(shè)想是隨著研究的深入，通過對顱底骨折CT 的三維顯示（特別是先進(jìn)的320排CT 三維重建、圖像更為清晰），對重建的圖像進(jìn)行對比研究，為顱底部漏口的手術(shù)修補(bǔ)能提供準(zhǔn)確解剖依據(jù)，并且可以在任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)，可從上、下、前、后等選擇最佳觀察視角，清楚顯示正常顱底孔裂和重要的骨性標(biāo)志，有助于神經(jīng)外科醫(yī)生對顱底骨折的解剖部位有更清晰的了解［10-12］，以便術(shù)前確定硬膜漏口位置及制定修補(bǔ)的手術(shù)方案，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性。因此，通過深入研究，可能會找到對于顱底骨折并長期腦脊液漏患者、明確需手術(shù)且有臨床參考意義的直觀依據(jù)，使之應(yīng)用于臨床的價值得以提升。目前，由于本組觀察的例數(shù)不夠大，結(jié)果可能會有偏差，且未發(fā)現(xiàn)真正需手術(shù)者，在此后的研究中，希望能有相關(guān)病例的補(bǔ)充、再深入探討。

初步的研究認(rèn)為，顱底骨折無其它嚴(yán)重合并癥情況下，一般不會致生命危險，大多數(shù)在規(guī)范的保守治療下獲得良好效果。通過顱底CT 三維重建，可提高顱底骨折影像診斷的準(zhǔn)確性，為臨床治療提供積極的干預(yù)措施，如抗感染治療方案的選擇、體位治療、脫水或補(bǔ)液治療、手術(shù)方案的選擇等，以達(dá)到提高療效及治愈率的目的，并能有效判斷預(yù)后，對臨床有重要的指導(dǎo)意義。

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