廖怡清

深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518106

逆行交鎖髓內(nèi)釘在肱骨干骨折治療中的應(yīng)用

廖怡清

深圳市光明新區(qū)公明人民醫(yī)院骨科，廣東深圳 518106

目的 總結(jié)逆行交鎖髓內(nèi)釘在肱骨干骨折治療的應(yīng)用和臨床效果。 方法 選取32例肱骨干骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)其采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療。 結(jié)果 32例均獲隨訪，全部骨折愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月。肩肘關(guān)節(jié)按Neer評(píng)分，優(yōu)26例，良6例，優(yōu)良率100%。 結(jié)論 逆行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)肩肘關(guān)節(jié)功能影響小，不失為治療肱骨干骨折的一種較好的方法。

肱骨干骨折；逆行交鎖髓內(nèi)釘；并發(fā)癥

肱骨干骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，其傳統(tǒng)治療方法有小夾板和上肢懸垂石膏固定，常需頻繁調(diào)整骨折位置，造成患者痛疼難忍，影響骨折良性愈合。手術(shù)治療方法有鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘固定。交鎖髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)和發(fā)展改革了肱骨干骨折的手術(shù)治療方法。交鎖髓內(nèi)釘以其可靠的固定、優(yōu)良的生物力學(xué)性能、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)而備受骨科醫(yī)生的青睞，減少了鋼板內(nèi)固定易出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷、深部傷口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者所在醫(yī)院2009年3月～2012年2月收治32例肱骨干骨折患者，對(duì)其采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2009年3月～2012年2月收治的32例肱骨干骨折患者資料入庫(kù)作為研究對(duì)象。其中男25例，女7例。主要致傷原因：車(chē)禍傷18例，摔傷14例。骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)13例。骨折類型：開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折30例。其中有2例橈神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)患者俯臥位，臂叢麻醉下取肘后正中切口，在鷹嘴窩上方2 cm處直接劈開(kāi)肱三頭肌，用鉆頭斜向肱骨近端鉆一開(kāi)口并逐漸擴(kuò)大，置入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓。擴(kuò)髓過(guò)程中避免損傷肘關(guān)節(jié)，插入適宜髓內(nèi)釘。髓內(nèi)針置入后先鎖近端鎖釘，再鎖遠(yuǎn)端鎖釘，鎖釘方向由前外至內(nèi)下。過(guò)瞄準(zhǔn)器鎖定螺釘，安裝鎖釘時(shí)應(yīng)注意不要損傷肱動(dòng)脈、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)等。有橈神經(jīng)損傷者在交鎖釘釘鎖后行橈神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后早期功能鍛煉囑患者在患肢不負(fù)重情況下行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，加強(qiáng)上臂肌肉力量訓(xùn)練。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：（1）愈合：正側(cè)位上都能看到橋形的骨痂，患處沒(méi)有壓痛，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛；（2）延遲愈合：連續(xù)3個(gè)月沒(méi)有明顯骨痂生長(zhǎng)；（3）不愈合：超過(guò)6個(gè)月判定為不愈合。肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Neer評(píng)分：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)達(dá)150°以上；良：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)在120°～150°；差：肩關(guān)節(jié)外展及肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)均＜90°。

1.4 隨訪內(nèi)容

隨訪的內(nèi)容包括骨折的愈合情況、患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，平均（12.5±6.5）個(gè)月。全部骨折愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均（4.3±1.7）個(gè)月。術(shù)中無(wú)骨質(zhì)劈裂、感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前2例橈神經(jīng)損傷患者，通過(guò)術(shù)中探查修復(fù)，術(shù)后5個(gè)月后恢復(fù)正常。肩肘關(guān)節(jié)按Neer評(píng)分：優(yōu)26例，良6例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的優(yōu)點(diǎn)

肱骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈多在骨干前內(nèi)側(cè)中下1/3交界處或1/3下部進(jìn)入骨內(nèi)。如采用鋼板內(nèi)固定，術(shù)中剝離骨膜的同時(shí)不可避免地?fù)p傷了滋養(yǎng)動(dòng)脈，而且鋼板螺釘對(duì)骨折局部擠壓，易引起血運(yùn)不暢，這也是鋼板內(nèi)固定治療導(dǎo)致肱骨骨折不愈合的重要原因。采用髓內(nèi)釘固定則可保護(hù)骨膜不受損傷，能為骨折愈合提供良好基礎(chǔ)。肱骨髓內(nèi)釘經(jīng)上海交通大學(xué)工程力學(xué)實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定，具有良好的生物力學(xué)性能[1]。髓內(nèi)釘固定于髓腔內(nèi)，骨折固定的力線處于骨干的中軸線上，在釘體和組織之間提供均勻的彈性壓力分布，有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮能力，增加骨折部位的穩(wěn)定性，應(yīng)力遮擋小，骨折端的壓力得以傳導(dǎo)而刺激骨痂生長(zhǎng)[2]。交鎖髓內(nèi)釘已成為固定長(zhǎng)管狀骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

3.2 逆行與順行交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪x擇

交鎖髓內(nèi)釘有順行和逆行兩種選擇，關(guān)于其各自的優(yōu)勢(shì)學(xué)者們意見(jiàn)不一。筆者總結(jié)了以下主要的3點(diǎn)不同：（1）肩、肘關(guān)節(jié)功能：肩關(guān)節(jié)外展由三角肌和岡上肌共同完成，岡上肌起于岡上窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)，該肌是組成肩袖的重要部分。順行插釘進(jìn)釘點(diǎn)常選在大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，不可避免地存在肩袖損傷，而擴(kuò)孔鉆洞時(shí)必須穿過(guò)岡上肌肌腱及滑膜囊，導(dǎo)致發(fā)生岡上肌腱炎及滑膜炎，甚至?xí)l(fā)生大結(jié)節(jié)骨折，從而造成該處軟組織的粘連、肩關(guān)節(jié)功能障礙[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道順行交鎖內(nèi)釘治療后72%的患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是肩外展功能受限，部分功能永久性喪失[5]。逆行插釘進(jìn)釘點(diǎn)位于鷹窩近端，對(duì)肘關(guān)節(jié)影響小，避免順行穿釘帶來(lái)的問(wèn)題，術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。（2）內(nèi)固定效果：肱骨遠(yuǎn)端骨干與干骺端的移行處由圓柱形移行為扁平狀，髓腔隨之變扁、變寬。順行置釘時(shí)易導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端移行部碎裂，出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。逆行置釘至少在肱骨髁間窩上方1.5 cm處，可避免移行部的繼發(fā)骨折。（3）對(duì)橈神經(jīng)的探查及處理：術(shù)前體檢有橈神經(jīng)損傷的患者，常規(guī)行開(kāi)放逆行置釘并橈神經(jīng)探查，較順行置釘更具優(yōu)勢(shì)。本組就2例術(shù)前橈神經(jīng)損傷患者，通過(guò)術(shù)中探查修復(fù)，術(shù)后5個(gè)月后恢復(fù)正常。（4）適應(yīng)證：從生物力學(xué)研究表明，順行法適應(yīng)于肱骨近中段骨折，逆行法適應(yīng)于肱骨中遠(yuǎn)段骨折[6]。這是因?yàn)闆Q定髓內(nèi)釘方向的因素是釘-骨的抓持作用。從短的骨折端穿釘穩(wěn)定性更好。逆行穿釘為達(dá)到可靠固定，與近骨折端的接觸應(yīng)不少于5 cm。

3.3 逆行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的要點(diǎn)

（1）術(shù)中擴(kuò)髓：擴(kuò)髓的應(yīng)用，使得醫(yī)師可選擇直徑更大、強(qiáng)度更高的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。擴(kuò)髓雖對(duì)髓腔內(nèi)血運(yùn)有一定的破壞，但髓內(nèi)釘和骨皮質(zhì)會(huì)迅速出現(xiàn)再生血管，2個(gè)月即可恢復(fù)正常。據(jù)文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道不擴(kuò)髓逆行釘治療的愈合率僅為89%，但應(yīng)用更適合髓腔尺寸的髓內(nèi)釘，以及早期動(dòng)力化處理，其愈合率可提高至94%[7]。（2）選擇適合的髓腔尺寸的髓內(nèi)釘：術(shù)前測(cè)量肱骨髓腔大小及長(zhǎng)度，選擇合適的髓內(nèi)釘。盡量選擇直徑較粗的髓內(nèi)釘，減少交鎖髓內(nèi)釘斷裂的發(fā)生。因?yàn)樗鑳?nèi)釘直徑每減少1 mm，強(qiáng)度下降30%。髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的準(zhǔn)確選擇依賴于術(shù)前所攝X線片，從而使髓內(nèi)釘與遠(yuǎn)端髓腔達(dá)到最大限度嵌頓，又不造成骨折端分離移位及釘尾突出過(guò)長(zhǎng)造成肩關(guān)節(jié)疼痛。同時(shí)，測(cè)量髓腔直徑，達(dá)到髓內(nèi)釘直徑與髓腔直徑最大匹配。為了保證髓內(nèi)釘嵌頓緊密達(dá)到最佳效果，最后插入部分可適當(dāng)擊入，但注意不能使骨折端分離。不能使用暴力，防止進(jìn)釘點(diǎn)骨折[8]。（3）避免發(fā)生神經(jīng)損傷：由于橈神經(jīng)與中段肱骨緊密相連，手術(shù)治療易發(fā)生牽拉損傷或誤傷等醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。骨科醫(yī)師應(yīng)該熟悉解剖知識(shí)，在手術(shù)中對(duì)于橈神經(jīng)損傷者應(yīng)準(zhǔn)確細(xì)心的分離保護(hù)橈神經(jīng)。術(shù)中對(duì)于損傷者要嚴(yán)格進(jìn)行探察及修復(fù)，尤其對(duì)于中下1/3骨折。行遠(yuǎn)端交鎖時(shí)，分離要達(dá)骨組織，操作在套管內(nèi)進(jìn)行，選用合適長(zhǎng)度的鎖釘擰入。（4）手術(shù)入口區(qū)開(kāi)孔需小心謹(jǐn)慎：開(kāi)口點(diǎn)一定要準(zhǔn)確，擴(kuò)孔要逐漸擴(kuò)大，防止骨質(zhì)劈裂，且開(kāi)孔必須足夠大，至少不小于10 mm×20 mm，應(yīng)位于鷹嘴窩上緣髓腔中央，否則易造成進(jìn)釘口周?chē)琴|(zhì)劈裂。本研究中的患者均未發(fā)生無(wú)骨質(zhì)劈裂、感染、醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定斷裂、再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究顯示，逆行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折是行之有效的方法，術(shù)后骨折愈合好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)100%，無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生，但也需要臨床骨科醫(yī)生掌握適應(yīng)證，注意手術(shù)操作時(shí)小心謹(jǐn)慎，髓內(nèi)釘選擇要得當(dāng)?shù)拳h(huán)節(jié)。

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Application of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fractures

LIAO Yiqing
Department of Orthopedics,the Gongming People's Hospital of Guangming New District of Shenzhen City,Shenzhen 518106，China

ObjectiveTo summarize the clinical effects of interlocking intramedullary nailing in the treatment of humeral shaft fracture.Methods32 cases of humeral shaft fracture cases were treated with retrograde interlocking intramedullary nail.Results32 patients were followed up.Healing time was 3 to 6 months.Shoulder and elbow Neer score excellent was in 26 cases,good in 6 cases,good rate of 100%.ConclusionThe treatment of humeral shaft fractures treated with retrograde interlocking intramedullary nailing has less trauma and reliable fixation,fewer complications,a small shoulder and elbow function,and is regarded as the good treatment of humeral shaft fractures.

Humeral shaft fracture;Interlocking intramedullary nail;Complications

R687.3

B

2095-0616（2012）11-176-02

2012-03-21）