忻玉榮 應(yīng)汝炯 沈惠風(fēng)

1.上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)內(nèi)科，上海 200135；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200082；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200127

沈惠風(fēng)教授治療腎結(jié)石的臨床思路和方法

忻玉榮1應(yīng)汝炯2沈惠風(fēng)3▲

1.上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)內(nèi)科，上海 200135；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200082；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200127

本資料重點介紹沈惠風(fēng)教授治療腎結(jié)石的臨床思路與方法，列舉3例患者臨床資料，分別從辨證論治、探尋病因、積極防治3個方面進(jìn)行分析總結(jié)，并運用中醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合的方式，切實有效地為患者緩解病情、改善癥狀、排除疾患。

沈惠風(fēng)；腎結(jié)石；思路方法

腎結(jié)石（含泌尿系統(tǒng)結(jié)石）是臨床常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計20世紀(jì)后半葉開始，腎結(jié)石的發(fā)病率不論性別與種族都呈增加趨勢[1]；同時隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，腎結(jié)石的治療方法也趨于多樣化。但每一種治療方法都只適用于一部分特定人群，因而并非所有的患者都要實施手術(shù)才能排石。祖國醫(yī)藥歷史悠久，源遠(yuǎn)流長，早在隋代的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于腎結(jié)石的記載，對其病因、病機(jī)、癥狀有詳細(xì)的描述，在遣方用藥上也累積了極為豐富的經(jīng)驗；且相較于手術(shù)排石，患者通過中醫(yī)中藥治療痛苦較小，花費成本相對較少。故在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步的背景下，如何繼承發(fā)揚中醫(yī)藥在治療腎結(jié)石上的特色和優(yōu)勢，是非常值得探討的問題。

沈惠風(fēng)教授是上海中醫(yī)藥學(xué)會理事、上海中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會和上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎病專業(yè)委員會委員、上海仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，臨床擅長運用中醫(yī)藥與中西醫(yī)結(jié)合的方式治療內(nèi)科雜病，尤其在腎臟病治療方面有獨到的見解。筆者有幸跟從老師隨診，臨診有數(shù)十位泌尿系結(jié)石患者經(jīng)沈教授中西醫(yī)結(jié)合治療而愈，今將沈教授的臨床思路和治療方法總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 辨證論治，排石通淋為主則

腎結(jié)石屬祖國醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，患者臨床常有小便艱澀，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急引痛，腰酸腰痛，尿赤諸癥。其病因多為濕熱久蘊，煎熬水液，日積月累，聚為砂石所致；正如隋·巢元方《諸病源候論·石淋候》所謂：“腎主水，水結(jié)則化為石……”。故治法以清熱利濕，排石通淋為主。

患者1：毛某，女，57歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石，2009年因左側(cè)腰痛伴排尿不暢半月，遂行體外沖擊波碎石術(shù)；術(shù)后患者仍自覺排尿時有梗阻感，易中斷，復(fù)查B超示：左腎多發(fā)性結(jié)石；術(shù)后9個月排尿不適感加重，B超檢查提示：右腎上盞見直徑2 mm增強(qiáng)回聲不伴聲影，左腎下盞見增強(qiáng)回聲伴聲影，直徑10 mm?；颊咭虿辉冈俅问中g(shù)，故尋求中醫(yī)治療。沈教授以金錢草30 g、海金沙24 g、生雞金10 g、路路通10 g、車前子30 g為主藥，并根據(jù)兼證加減調(diào)整；服藥過程中患者曾數(shù)次感到突發(fā)排尿澀痛，之后有砂石樣異物自尿道排出，連續(xù)服藥2個月復(fù)查B超示：僅左腎下盞見強(qiáng)回聲斑塊，大小為3 mm；繼前治療1個月，未再有腰酸腰痛不適發(fā)作，再查B超顯示：雙側(cè)腎臟未見明顯異常。

按：隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）因其立竿見影的效果成為目前臨床上應(yīng)用最多的腎結(jié)石治療技術(shù)[2]，但不可否認(rèn)的是該技術(shù)的作用主要是碎石，術(shù)后仍需一定的手段輔助結(jié)石排出體外，若此時聯(lián)合中藥湯劑協(xié)同治療，可以達(dá)到事半功倍之效。沈教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)腎結(jié)石患者臨床辨證可分為以下兩個類型：（1）實證型：癥見尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，治宜清熱利濕，通淋排石，涼血止血；（2）虛實夾雜型：癥見病久砂石不去，可伴見神疲乏力，精神萎頓，面白少華，舌淡紅有齒痕，脈細(xì)弱無力，或伴見腰腹隱痛，腰膝酸軟，手足心熱，潮熱，盜汗，神疲乏力，治宜利尿排石通淋，或兼補(bǔ)益氣血，或兼滋養(yǎng)陰液。中藥治療可根據(jù)患者臨床兼證不同，在化石排石的基礎(chǔ)上靈活加減，往往可收到滿意的療效。沈教授同時指出在腎結(jié)石的臨床治療中還需要注意以下3點：（1）必須注意結(jié)石大小，一般而言當(dāng)結(jié)石＜10 mm，表面光滑，且尚未出現(xiàn)尿路梗阻及感染的情況下，可先使用中藥湯劑治療，此建議與國內(nèi)相關(guān)報道一致[3]；（2）結(jié)石的位置與治療手段密切相關(guān)；根據(jù)腎臟的解剖構(gòu)造，腎臟上盞和中盞的結(jié)石容易進(jìn)入輸尿管，隨尿液排出體外，而下盞則相對較困難；（3）中藥治療腎結(jié)石不僅要化石，更要重排石，金錢草、海金沙、生雞金皆為歷代醫(yī)家公認(rèn)的化石良藥，結(jié)合路路通及車前子的通利之性，解除輸尿管痙攣，促進(jìn)排尿增多增快，相需為用增強(qiáng)通淋排石之功。

2 開拓思路，追根溯源求病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腎結(jié)石的形成與個人飲食、體內(nèi)代謝、遺傳缺陷、微生物感染等多種因素相關(guān)[4]。對于腎結(jié)石患者，特別是反復(fù)發(fā)生結(jié)石或全身多系統(tǒng)結(jié)石患者更應(yīng)注意病因的探尋，在排石化石的基礎(chǔ)上根據(jù)不同的發(fā)病原因進(jìn)行干預(yù)。這是治療疾病的基本原則，也體現(xiàn)了中醫(yī)臨床治病求本及辨證施治的思想。

患者2：張某，男，67歲，患泌尿系統(tǒng)結(jié)石30余年，多次出現(xiàn)腎絞痛、肉眼血尿、腎盂積水及尿路感染，病程中曾先后行沖擊波碎石及手術(shù)取石十余次，但即使術(shù)后復(fù)查，也始終存在雙腎多發(fā)結(jié)石，雙側(cè)腎盂積水。僅2010年患者共接受手術(shù)治療3次，期間術(shù)后繼發(fā)復(fù)雜性尿路感染數(shù)次，同位素腎圖（ECT）提示雙腎功能不同程度減退；病程中患者也曾間斷性服用過中藥，但療效也不明確?；颊咧辽蚪淌谔幘驮\，沈教授仔細(xì)詢問病史，完善各項輔助檢查后發(fā)現(xiàn)其同位素血清甲狀旁腺激素（PTH）：63.2 pg/mL（參考值：7～53 pg/mL），甲狀旁腺B超未見明顯異常，綜合判斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（甲旁亢）為患者結(jié)石反復(fù)發(fā)作的根本病因，建議在中藥治療的同時，結(jié)合內(nèi)分泌科進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。

按：腎結(jié)石雖然臨床常見癥狀相似，但其病因往往較復(fù)雜。泌尿系統(tǒng)局部病變，包括梗阻、感染、異物等因素可以致本??；另外全身性疾病，引起的尿液代謝改變，也可導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生，包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、高尿酸血癥、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、結(jié)節(jié)病、骨Paget病、惡性腫瘤[4]等，但這些疾病常累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且缺乏特異性，更易誤診。腎結(jié)石患者多往?？凭驮\，臨床醫(yī)師往往注重本?？浦委煻鲆暡∫虻奶綄ぁＩ蚪淌趶?qiáng)調(diào)治療腎結(jié)石過程中，無論是西醫(yī)的排石取石手術(shù)，或是中醫(yī)的化石通淋之法，僅僅是治療手段之一，而探尋病因更是不容忽視的問題；特別是對于經(jīng)中西醫(yī)治療反復(fù)不愈的患者、或是全身多系統(tǒng)、多發(fā)結(jié)石的患者，或是伴有骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者[5]，更應(yīng)仔細(xì)詢問病史，拓寬思路，詳查病因，追根溯源，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，就事論事地進(jìn)行排石手術(shù)或抗感染治療就會延誤治療時機(jī)。本例患者腎結(jié)石病史時間長，曾經(jīng)手術(shù)及中藥等多種方法，但療效不明顯，經(jīng)沈教授發(fā)現(xiàn)血清甲狀旁腺激素升高，考慮結(jié)石病因為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，終因病程長，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能已受損，治療效果欠佳，給患者身心造成極大痛苦。另有一青年男性患者，腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作，沈教授在中藥治療結(jié)石的同時查其血清甲狀旁腺激素異常升高，B超提示甲狀旁腺腫大，經(jīng)手術(shù)切除證實為甲狀旁腺腺瘤，之后未再出現(xiàn)腎結(jié)石。還有一對母女，同為反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石患者，至沈教授處就診，經(jīng)過詳細(xì)檢查，女兒的腎結(jié)石病因為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，而母親則為高尿酸血癥?？梢娫敿?xì)詢問病史，結(jié)合輔助檢查對病情進(jìn)行綜合分析，探尋腎結(jié)石的病因，是臨床診治的要素。

3 積極治療，疏通梗阻保安康

臨床上不少腎結(jié)石患者往往因為沒有明顯的腹痛腰痛、排尿不暢等自覺癥狀而對疾病不甚重視，忽略了治療，殊不知若是任由結(jié)石發(fā)展，可能引起多種并發(fā)癥：如出現(xiàn)泌尿道復(fù)雜性感染導(dǎo)致膿毒血癥；又如發(fā)生泌尿系統(tǒng)局部積水、梗阻，更可能導(dǎo)致腎實質(zhì)損害，進(jìn)而引起腎小球濾過率下降，造成腎功能衰竭。

患者3：周某，男，66歲，有雙腎結(jié)石病史多年，未系統(tǒng)治療，2004年起發(fā)現(xiàn)腎功能異常，血肌酐：144 μmol/L（參考值：40～105 μmol/L），尿素氮：8.6 mmol/L（參考值：2.17～7.14 mmol/L），尿酸：379.2 μmol/L，曾于外院行對癥治療，后因無明顯療效而中斷。同年患者突然出現(xiàn)排尿困難而至沈教授處就診，查B超提示：雙腎結(jié)石伴輸尿管梗阻，血肌酐：167 μmol/L，遂立即轉(zhuǎn)至泌尿外科行碎石手術(shù)；術(shù)后患者排尿恢復(fù)正常，繼續(xù)服用中藥1個月后復(fù)查腎功能，各項指標(biāo)均有明顯下降：血肌酐：116.5 μmol/L，尿素氮：6.6 mmol/L，尿酸：328.0 μmol/L；繼續(xù)以中藥治療，至今已有7年，腎功能一直平穩(wěn)，最近復(fù)查血肌酐：96 μmol/L（參考值：47 ～ 140 μmol/L）。

按：腎結(jié)石臨床起病隱匿，有相當(dāng)部分患者并無結(jié)石病典型的疼痛及血尿等臨床癥狀，因此不易引起病家與醫(yī)生的重視。但如不及時治療則極易引起如腎積水、泌尿道梗阻、感染等并發(fā)癥[4,6]，且某些位置較特殊的結(jié)石（如輸尿管嵌頓性結(jié)石等），可導(dǎo)致泌尿道梗阻，若日久不除，進(jìn)而造成腎臟腫脹、腎皮質(zhì)受壓變薄，皮髓質(zhì)分界不清，最終造成腎臟功能喪失。實驗研究提示：泌尿道完全性梗阻1周內(nèi)解除，腎功能可以完全恢復(fù)正常，2周后解除，腎小球濾過率可以恢復(fù)到70%，若4周后解除，僅能恢復(fù)30%，若超過6周，即使梗阻解除，患者腎功能也極難恢復(fù)[7]。該患者有腎結(jié)石病史多年，但因臨床癥狀不明顯而對于本病不夠重視，以至于多年之后出現(xiàn)尿路梗阻，影響腎功能。沈教授臨證時非常強(qiáng)調(diào)對于腎結(jié)石的中西醫(yī)結(jié)合治療，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石已導(dǎo)致泌尿道梗阻，就應(yīng)及時采取各種積極治療措施，及時解除梗阻，以除后患。由于泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者相比普通人群，具有更高的結(jié)石復(fù)發(fā)率[8]，沈教授指出即使對于沒有明顯臨床癥狀的結(jié)石患者，也應(yīng)引起重視，定期隨訪，密切監(jiān)測，選擇適當(dāng)?shù)闹委熜问剑ú糠只颊呖蓮母淖兩罘绞饺胧郑?，積極解除可能導(dǎo)致泌尿道梗阻的因素，做到“未病先防，已病則防其傳變”，避免延緩腎功能不全的發(fā)生及進(jìn)展。

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2095-0616（2012）11-75-02

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2012-04-09）