夏前明 陳遠(yuǎn)麗 陳 軍 何春水 劉 源

靜脈血栓癥(venous thromboembolism)包括肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，而相當(dāng)部分DVT可導(dǎo)致PTE，甚至是致死性的PTE。特別是近年來防治PTE的臨床實(shí)踐表明，防治PTE的發(fā)病源頭DVT更為重要，從而使深靜脈血栓形成的防治受到前所未有的重視。而DVT最常見的是下肢DVT，近年來有明顯增加的趨勢(shì)。為了提高DVT的防治水平，降低DVT的死亡率和致殘率。我們回顧性分析了近年來收治的78例下肢DVT，旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步提高DVT的診治水平。

臨床資料

一、一般資料

本組78例患者系近5年本院呼吸科和血管外科收治的下肢DVT的住院患者，全部病例均系下肢深部血管彩色多普勒檢查確診。其中男36例，女42例。年齡38歲～84歲，中位年齡63歲?；A(chǔ)疾病:慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)及肺心病24例，肺癌18例，腦梗塞并肺部感染12例，糖尿病合并肺部感染12例，紅斑狼瘡6例，右上肢骨折4例，格林-巴利綜合征4例。誘因:深靜脈置管36例，病重臥床超過一周者30例，12例癌癥患者凝血圖提示高凝狀態(tài)，紅斑狼瘡患者上高原2例。因年齡大的患者，同時(shí)患有多種基礎(chǔ)疾病，誘因也有2、3項(xiàng)合并存在。所以，基礎(chǔ)疾病和誘因的例數(shù)均超過78例。深靜脈置管患者一周以上，每周進(jìn)行進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查，是早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的有效方法，本組36例發(fā)現(xiàn)置管相關(guān)深靜脈血栓都在一周以內(nèi)得到治療。

二、治療方法

一般治療包括抬高患肢，局部保暖，心理疏導(dǎo)。所有患者都針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)治療，如COPD及肺心病，控制感染，糾正缺氧。肺癌患者則進(jìn)行有針對(duì)性的化療，腦梗塞患者降顱壓，糖尿病患者控制血糖等。溶栓16例患者發(fā)現(xiàn)及時(shí)而且深靜脈血栓較大，進(jìn)行尿激酶溶栓治療。所有抗凝病例均進(jìn)行低分子肝素和華法令抗凝治療，監(jiān)測(cè)INN?；颊叱鲈汉笕圆捎萌A法令維持治療，總療程半年以上。

三、結(jié)果

血栓消失，血管再通，患肢腫脹消失，達(dá)到臨床痊愈68例，占87.2%;血栓縮小，患肢腫脹減輕，遺留慢性后遺癥，生活尚能自理，達(dá)到臨床好轉(zhuǎn)4例，占5.1%;自動(dòng)出院4例，其中2例肺癌放棄治療，2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。死亡2例，為高齡慢性心肺功能衰竭。自動(dòng)出院與死亡兩項(xiàng)合并計(jì)為無效6例，占 7.7%。

討 論

近年來對(duì)PTE防治取得重要進(jìn)展，但對(duì)下肢DVT的研究相對(duì)不足，目前國(guó)內(nèi)依然沒有大規(guī)模人口下肢DVT發(fā)生率的研究報(bào)告。從我們有限的經(jīng)驗(yàn)來看，深靜脈彩超檢查結(jié)果提示檢出率有明顯增高的趨勢(shì)。根據(jù)歐美國(guó)家的研究結(jié)果，1998年美國(guó)DVT年發(fā)生率為0.48/1000，PTE年發(fā)生率為0.69/1000，似乎PTE年發(fā)生率高于DVT［1-2］。而實(shí)際情況可能并非如此。多數(shù)DVT并非立即致命，相當(dāng)數(shù)量的DVT患者沒有癥狀。許多文獻(xiàn)報(bào)道，部分PTE為DVT首發(fā)臨床表現(xiàn)，我們?cè)\治78例下肢DVT患者，同期沒有1例確診PTE。因而，DVT作為PTE的源頭，發(fā)生率應(yīng)該高于PTE，只是沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)而已。

關(guān)于DVT的病理生理機(jī)制依然是魏氏三要素學(xué)說，即血液高凝、血流緩慢和血管損傷三者相互作用，最終形成深靜脈血栓。單一因素常不足以導(dǎo)致DVT，而存在基礎(chǔ)的高危因素，又因某一突出誘因而誘發(fā)DVT。比如有骨折需要長(zhǎng)期臥床，加上深靜脈置管，血栓形成的機(jī)率明顯增高。惡性腫瘤存在高凝狀態(tài)，化療藥物常需要深靜脈置管輸入，血栓形成的機(jī)率明顯增高。再比如有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，存在血管損傷，加上進(jìn)入高原地區(qū)缺氧，發(fā)生深靜脈血栓的機(jī)率也明顯增高。2006年，Wells等［3］發(fā)表DVT簡(jiǎn)便預(yù)測(cè)表，開創(chuàng)了量化預(yù)測(cè)DVT先河。因此，在病史詢問，體格檢查，相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，結(jié)合Wells臨床預(yù)測(cè)表仔細(xì)分析，多能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的DVT患者。

下肢DVT的診斷，以血管造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是彩超不易探及的髂部深靜脈血栓更是如此。但造影劑的毒性作用，限制了其在腎功能受損患者中的使用。而彩超系無創(chuàng)檢查，可以反復(fù)使用，特別是有經(jīng)驗(yàn)的操作者，診斷成功率相當(dāng)高，在規(guī)范防治的監(jiān)測(cè)中具有重要作用。近5年我們嚴(yán)格下肢深靜脈置管的規(guī)范管理，定期和拔管后常規(guī)深靜脈彩色多普勒探查，查出6例無癥狀導(dǎo)管相關(guān)下肢DVT，給予溶栓、抗凝治療，全部痊愈而沒有遺留栓塞后綜合征。

原發(fā)病治療對(duì)下肢DVT具有非常重要的作用，因而對(duì)能夠去除的原發(fā)病或誘發(fā)因素應(yīng)盡可能去除。本組患者中，36例患者有深靜脈置管治療操作。隨著科技進(jìn)步，臨床介入治療手段日漸增多，越來越多的患者可能接受血管內(nèi)介入處置。如何正確掌握適應(yīng)癥，合理使用介入治療手段，是醫(yī)生必須面對(duì)的問題。惡性腫瘤、紅斑狼瘡、慢阻肺、糖尿病等無法根治的原發(fā)病，應(yīng)當(dāng)控制病情，盡可能減少血管損傷，適當(dāng)使用抗凝治療來預(yù)防DVT。雖然近十年DVT的預(yù)防研究得出許多矛盾的結(jié)果，如Young等［4］的研究顯示華法令預(yù)防性使用并不能減少癌癥患者的DVT，因此需要研究新的預(yù)防措施。但目前多數(shù)指南依然堅(jiān)持對(duì)骨科圍手術(shù)期的高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防。

本組患者均進(jìn)行抗凝治療，僅有16例患者因及時(shí)發(fā)現(xiàn)且栓子較大而進(jìn)行全身抗凝治療，總有效率達(dá)92.3%，無一例發(fā)生PTE。深靜脈血栓治療中是否需要溶栓，目前尚存在爭(zhēng)議。最新的看法是全身給藥的溶栓治療效果不佳，且副作用較大，已不推薦使用。而導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓，療效確切，故推薦使用［5］。有條件的單位可開展多中心的循證醫(yī)學(xué)研究，得出可靠的研究結(jié)果，以制定規(guī)范的臨床指南。

結(jié) 論

防治下肢DVT對(duì)于預(yù)防致死性PTE具有重要意義，定期彩超監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)下肢DVT，及時(shí)抗凝治療可收到理想治療結(jié)果。

1 Cohen AT，Aqnelli G，Anderson FA，et al.VTE Impact Assessment Group Europe(VTEAE).Venous thromboembolism(VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4):756-764.

2 Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevention of venous thromboembolism American College of Chest Physicians Evidence based clinical practice guidelines(8th Edition)［J］.Chest，2008，133(6 suppl):381s-453s.

3 Wells PS，Owen C，Douctte S，et al.Does this patient have deep vein thrombosis［J］.JAMA，2006，295(2):199-207.

4 Young AM，Billingham LJ，Begum G，et al.Warfarin thromboprophylaxis in cancer patients with central venous cathers(WARP):an openlabel randomized trial［J］.Lancet，2009，373(9663):567-574.

5 Popuri RK，Vedantham S.The role of thrombolysis in the clinical management of deep vein thrombolysis［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31:479-484.