馬劍鋒

隨著重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的建立、機(jī)械通氣技術(shù)的不斷成熟，呼吸衰竭搶救成功率已有極大提高，但一部分患者由于無(wú)法順利撤機(jī)，故需要?dú)夤芮虚_(kāi)，持續(xù)呼吸機(jī)治療。此類呼吸機(jī)依賴患者長(zhǎng)期滯留于ICU，既嚴(yán)重占用了醫(yī)療資源，使真正的急危重癥患者難以入住，又極容易繼發(fā)交叉感染，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生;同時(shí)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。為改變這一現(xiàn)狀，我們采用氣管切開(kāi)導(dǎo)管接雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure，BiPAP)呼吸機(jī)通氣較好地解決了這一問(wèn)題。

臨床資料

病例一(圖1):李某，男性，90歲，主因“咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)氣喘2.3年，意識(shí)不清2 h”于2010年12月17日入院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、肺性腦病”，給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣。5 d后拔除氣管插管，間斷BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣。2011年1月18日下地時(shí)摔倒致右脛腓骨骨折，轉(zhuǎn)外科行石膏固定。2011年2月10日出現(xiàn)紫紺、嗜睡、血壓不穩(wěn)定，再轉(zhuǎn)回呼吸科住入ICU。血?dú)夥治?無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣):pH 7.24，PaCO299 mm Hg，PaO248 mm Hg。再次給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣。2011年2月13日患者突發(fā)意識(shí)不清，肢體抽搐、痙攣發(fā)作，診斷腦干梗塞，給予止痙、脫水、活血化瘀等治療，癥狀逐漸控制，但意識(shí)一直未恢復(fù)。2011年2月28日氣管切開(kāi)。2011年4月20日嘗試氣管切開(kāi)導(dǎo)管接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。2011年4月21日轉(zhuǎn)回普通病房。此后一直持續(xù)BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣(IPAP 10 cmH2O，EPAP 4 cmH2O)至今，期間僅有三次出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘，給予靜點(diǎn)頭孢哌酮舒巴坦抗感染有效，其余時(shí)間停抗生素。

病例二(圖2):李某，女性，65歲，主因“胸憋、氣喘、紫紺2 d”于2011年10月6日入院。3年前診斷為肌萎縮側(cè)索硬化，近半年病情加重，生活不能自理。入院血?dú)夥治?吸氧流量2 L/min):pH 7.2，PaCO2104 mm Hg，PaO280 mm Hg，診斷:呼吸衰竭Ⅱ型，肺性腦病，給予氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣，患者憋喘緩解，下調(diào)呼吸支持，改為PSV+PEEP模式，PSV 6 cmH2O，PEEP 4 cmH2O，復(fù)查血?dú)夥治鰌H 7.44，PaCO252 mm Hg，PaO288 mm Hg。2011年10月16日拔除氣管插管，改為BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)口鼻面罩輔助通氣。2011年10月17日凌晨出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)下降，心率、血壓不穩(wěn)定，再次給予氣管插管成功，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣，病情平穩(wěn)后行氣管切開(kāi)。2011年10月24日嘗試氣管切開(kāi)導(dǎo)管接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，IPAP 8cmH2O，EPAP 4 cmH2O。2011年10月26日轉(zhuǎn)回普通病房。2011年1月15日出院，此后一直持續(xù)BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣至今。

圖2 呼氣閥

病例三:馮某，男性，44歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力4 h”于2011年9月4日入院住入神經(jīng)內(nèi)科，診斷為腦出血，給予脫水、降顱壓等治療。2011年9月23日突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、呼吸困難、胸憋，診斷:急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，呼吸肌麻痹，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣效差，遂轉(zhuǎn)ICU行氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣。2011年9月29行氣管切開(kāi)。因呼吸肌功能持續(xù)不恢復(fù)，一直不能脫機(jī)。2011年11月30日轉(zhuǎn)呼吸科，給予氣管切開(kāi)導(dǎo)管接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣，IPAP 12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，復(fù)查血?dú)鈖H 7.43，PaCO247 mm Hg，PaO2131 mm Hg由ICU轉(zhuǎn)回普通病房，2011年12月19日出院。2012年1月23日晚因護(hù)理人員未及時(shí)給予吸痰死亡。

討 論

BiPAP呼吸機(jī)用于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣效果肯定，因其性能穩(wěn)定、濕化可靠，理論上也可用于有創(chuàng)機(jī)械通氣。其通氣方式相當(dāng)于有創(chuàng)通氣中的脈沖通氣切換閥(pulse air shutoff value，PSV)加呼氣終末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)。呼吸機(jī)通過(guò)感知呼吸管路內(nèi)的壓力或流量變化來(lái)觸發(fā)，并在BiPAP模式下提供壓力控制通氣作為背景通氣［1］。BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管輔助呼吸，在病情穩(wěn)定的呼吸衰竭患者，可取得與普通呼吸機(jī)同樣的效果［2］。利用BiPAP呼吸機(jī)具有小巧、方便移動(dòng)、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，將其應(yīng)用范圍推廣到呼吸衰竭氣管切開(kāi)患者，可以使長(zhǎng)期在ICU的壓床患者能夠轉(zhuǎn)出，大大減少了巨額的醫(yī)療費(fèi)用，并且使ICU的工作效率提高;同時(shí)，患者得到家人的床旁照顧，生活質(zhì)量得到提高，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。

應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣的要點(diǎn)有以下:①必須保留呼吸管道中的呼氣閥，呼氣閥的方向不能接反，以利于出氣的排出;②鑒于患者為開(kāi)放性氣道，在病房必須單間隔離，減少交叉感染的機(jī)會(huì);③每2～3 h吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作，最好由固定的受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行;④對(duì)于痰中出現(xiàn)的變化多樣的耐藥菌不需處理，平素盡量不用抗生素。當(dāng)有臨床感染征象時(shí)，要早期、足量、短療程抗感染治療，癥狀消失3～5 d即可停藥;⑤注意氣管切開(kāi)導(dǎo)管和瘺口的管理。

本組病例一因患者高齡，患COPD、肺心病、腦干梗塞等多種疾病，意識(shí)不清，不會(huì)咯痰，故無(wú)法使用經(jīng)口鼻面罩序貫通氣，但改為BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接氣管切開(kāi)導(dǎo)管輔助通氣后，兼顧了通氣與痰液引流問(wèn)題，使患者得以從ICU轉(zhuǎn)出。在給予單間隔離及有效的氣管切開(kāi)護(hù)理，患者感染反而很少發(fā)生。病例二、三均為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病致周圍型呼吸衰竭，氣道本身沒(méi)有病，意識(shí)清晰，給予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接氣管切開(kāi)導(dǎo)管輔助通氣后，均順利回家。病例三死亡的原因在于護(hù)理人員的過(guò)失。通過(guò)以上三例患者的觀察，我們認(rèn)為BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣的嘗試是可行的，對(duì)某些病例甚至可以回家督導(dǎo)治療，這既節(jié)省了人力財(cái)力，同時(shí)也防止了頻繁廣譜抗生素治療導(dǎo)致的超級(jí)耐藥菌的產(chǎn)生，對(duì)醫(yī)院及患者都是非常有益的。

無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣是家庭機(jī)械通氣的一種成熟類型，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已日益廣泛應(yīng)用于胸廓或神經(jīng)肌肉疾患、COPD所致的慢性呼吸衰竭。目前國(guó)外有從事家庭機(jī)械通氣治療的專職人員，負(fù)責(zé)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行教育和指導(dǎo)應(yīng)用，國(guó)內(nèi)在這一領(lǐng)域相對(duì)滯后，在中國(guó)除香港地區(qū)外應(yīng)用尚少，尤其在氣管切開(kāi)患者方面的使用報(bào)道極少［3-6］。但國(guó)內(nèi)外研究均提示BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)用于長(zhǎng)期家庭機(jī)械通氣的療效較為肯定，其通氣性能穩(wěn)定，濕化可靠，并且簡(jiǎn)單易操作［3-6］。當(dāng)然由于此方法仍屬于探索階段，病例少，觀察的時(shí)間尚短，尤其針對(duì)回家治療的患者，所面臨的問(wèn)題更多，具體操作中的一些細(xì)節(jié)如管道接口問(wèn)題、護(hù)理問(wèn)題尚需要在實(shí)踐中不斷完善。

1 曹志新，王 辰.無(wú)創(chuàng)正壓通氣的操作［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(5):341-343.

2 馬 壯，史 亮.使用雙水平氣道正壓通氣無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床研究［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2008，7(3):187-189.

3 Simonds AK.Home ventilation［J］.Eur Respir J，2003，47(suppl):38 s-46 s.

4 Chu CM，Yu WC，Tam CM，et al.Home mechanical ventilation in HongKong［J］.Eur Respir J，2004，23(1):136-141.

5 張 波，王蓉美，劉 一，等.慢性呼吸衰竭患者肺功能和生活質(zhì)量與長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(15):33-35.

6 向平超，張珺鑫，楊珺楠，等.家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣對(duì)穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效和安全性觀察［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(10):746，750.