戚躍勇 鄒利光 孫清榮 劉衛(wèi)金

肺炎性假瘤(inflammatory pseudotumor of the lung，IPL)與肺癌、肺結(jié)核球的治療方法完全不同，其多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)的正確診斷具有重要的鑒別診斷價值［1-3］。本研究回顧性分析76例(48例臨床證實)IPL患者的MSCT影像資料，旨在深入探討MSCT對IPL表現(xiàn)的認識，并提高MSCT診斷水平。

材料與方法

76例IPL患者中，男48例，女28例，年齡28～72歲，平均(34.5±16.3)歲。主要癥狀為咳嗽者56，咳痰41例，咯暗紅色血痰或痰中帶血絲21例，低熱19例，胸悶、胸痛15例，消瘦5例，疲乏2例，13例無癥狀者為體檢發(fā)現(xiàn)。34例患者有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史。所有患者均行痰細胞學(xué)檢查，37例行纖支鏡檢查，均未查見癌細胞。72例行MSCT機下經(jīng)皮肺穿刺活檢，其中行2次以上穿刺活檢者41例，查見炎性細胞者52例，肺穿物病理診斷為IPL者23例。

使用設(shè)備為美國GE公司生產(chǎn)的LightSpeed 64排容積CT、LightSpeed 16排螺旋CT。所有患者均行MSCT平掃，18例患者行MSCT灌注掃描。MSCT的螺旋平掃參數(shù):管電壓120 kV，管電流180～220 mA，視野35 cm，矩陣512×512。MSCT的灌注掃描參數(shù):患者多次深呼吸后轉(zhuǎn)平靜吸氣末屏氣狀態(tài)下掃描，掃描參數(shù):120 kV，180 ～220 mA，F(xiàn)OV:30 cm，cine full，1 s/圈，病灶直徑≥3 cm 時，采用 5 mm/4i，后重建到10.0 mm/2i;病灶直徑＜3 cm時，掃描模式采用2.5 mm/4i，后重建到5.0 mm/2i，圖像矩陣512×512。造影劑使用歐乃派克(350 mg/ml)45 ml，經(jīng)前臂淺靜脈團注，速率為5 ml/s，掃描延遲時間4.0 s，數(shù)據(jù)采集時間40 s，獲得每層40幅連續(xù)圖像。分別攝取肺窗和縱隔窗2套照片。每例CT片均經(jīng)3名有經(jīng)驗的放射學(xué)醫(yī)師按雙盲法閱片后共同討論并達成一致意見。

結(jié) 果

MSCT首次檢查即明確診斷正確者15例(19.7%)，其余被提示為肺癌診斷者43例(56.6%)，結(jié)核球19例(25.0%)，良性病變12例(15.6%)，錯構(gòu)瘤2例(2.6%)。本組病例中央型1例，表現(xiàn)為左主支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)伴左肺不張，周圍型75例，其中1例為2個病灶。76個IPL病灶呈類圓形29例，橢圓形27例，不規(guī)則形20例。病灶直徑1.0～7.6 cm，平均(4.4±3.2)cm。肺內(nèi)其他部位殘留炎性病灶者18例。18例患者行MSCT灌注掃描，呈均勻強化者13例，不均勻強化者3例，環(huán)形強化者2例。

討 論

IPL是肺實質(zhì)內(nèi)的一種炎性增生性瘤樣病變，近年來其發(fā)病率有上升的趨勢。IPL的主要病理改變?yōu)榉闻輧?nèi)炎性機化，鏡下可見具有代表性的漿細胞，以及大量的淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，少量巨噬細胞和泡沫細胞，并可見梭形間充質(zhì)細胞及明顯的纖維化改變［4-7］。本組病例中44.7%的患者可追溯到呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史。18例患者于肺內(nèi)非IPL部位仍可見殘留的炎性病灶，提示IPL可能與濫用抗菌素致患者長期呼吸道感染有關(guān)。因此，仔細詢問患者有無呼吸道感染病史對該病的診斷有重要的作用。此外，本組病例患者右肺多于左肺，下葉多于上葉，肺葉的靠后部分多于靠前部分，符合IPL源于慢性炎癥的解剖生理特點，可能與患者呼吸道感染后長期臥床有關(guān)。

通過綜合分析，筆者歸納本組病例的MSCT表現(xiàn)有如下特點［8-15］:①病灶多位于肺的表淺部位，鄰近胸膜處或者靠近葉間裂，此征象明顯多于周圍型肺癌及結(jié)核球，且病灶呈廣基貼于臟層胸膜或葉間胸膜，局部胸膜可見不同程度增厚，且多與周圍胸壁、心包及縱隔粘連;②病灶邊緣多發(fā)性空泡征，表現(xiàn)為病灶邊緣部位類圓形的內(nèi)壁光整的低密度影，CT值為氣體密度，其病理基礎(chǔ)可能是尚未被病變替代的肺結(jié)構(gòu)支架，如肺泡、擴展扭曲未閉的細支氣管，也可能是病灶壞死腔。IPL多發(fā)性空泡征多位于病灶邊緣，考慮與IPL纖維化包裹正常肺組織有關(guān)，也可能與IPL病灶肌化纖維化牽拉病變組織使其部分復(fù)張有關(guān)，該征象在肺癌及結(jié)核球中均較少出現(xiàn);③病灶下緣散在結(jié)節(jié)征，即于病灶的下緣由單一的球灶移行為多個分散的結(jié)節(jié)影。本組病例中，該征象均出現(xiàn)在雙肺下葉，占雙下肺病灶數(shù)的31.6%(24/76)，其病理基礎(chǔ)可能是因為包膜不完整或多個瘤體未融合，也可能是因為病灶下緣粗大的肺血管隨呼吸運動將病灶分隔開或沿肺血管形成的炎性滲出;④桃尖征，指腫塊邊緣可見形似“桃尖”的尖角樣改變，其病理基礎(chǔ)是假瘤包膜與周圍組織粘連或受鄰近結(jié)締組織牽引時形成的腫塊邊緣尖角狀突起。桃尖征與分葉狀的區(qū)別在于前者的尖是銳角，而后者的尖為鈍角。本組病例中27.6%(21/76)的病灶可出現(xiàn)該征象，與肺癌和結(jié)核球有較好的鑒別診斷價值，關(guān)鍵在于對該征象的識別;⑤平直征，指病變的中間某一層面可見一側(cè)邊緣平直呈刀切樣改變，或基于胸膜的方形征，可能是病灶邊緣纖維化牽拉所致，也可能為病變沿肺葉或肺段的邊緣形成有關(guān);⑥均勻強化。本組病例18例行MSCT灌注掃描，其中13例呈均勻強化，與IPL慢性炎性增生所形成的較豐富肉芽腫有關(guān)。由于病例數(shù)較少，未與肺癌及結(jié)核球進行對照。但肺癌的強化特點多表現(xiàn)為強化病灶內(nèi)可見特高強化的條點影，而結(jié)核球則多為環(huán)形強化，因此，IPL的均勻強化亦具有鑒別診斷價值。以上征象往往會在某一病灶中同時出現(xiàn)，全面綜合地分析這些影像學(xué)特征，并結(jié)合患者肺內(nèi)感染病史對提高本病的 MSCT診斷尤為必要。此外，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活時，如查見大量的炎性細胞浸潤，則對IPL的診斷具有更大的價值。

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