朱 敏

江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇泗陽 223700

糖尿病足是糖尿病患者因血管神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺障礙或因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患，是糖尿病最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，直接威脅著患者的健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至可能危及患者生命。因此積極做好糖尿病足的防治和護理，能有效降低致殘率和死亡率，減輕社會和家庭經(jīng)濟負擔(dān)。2008年6月～2011年6月筆者所在醫(yī)院內(nèi)分泌科共收治21例糖尿病足患者，經(jīng)過精心治療與護理，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集糖尿病足患者21例，均符合1997年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男13例，女8例，年齡45～76歲，平均（57±18）歲。糖尿病病史5～25年，平均（15±8）年，測空腹血糖12.1 ～ 23.8 mmol/L，平均（17.81±6.23）mmol/L，就診時間7 d～6個月，足部均有破潰，深淺不一，潰瘍直徑大小不等，嚴(yán)重者深及皮下、肌腱及骨膜。

1.2 病因

糖尿病足的發(fā)病機制是長期高濃度的葡萄糖致下肢血管平滑肌細胞增生。增強血管收縮，引起血管內(nèi)皮細胞機能不良，毛細血管低膜增生，導(dǎo)致糖尿病動脈粥樣硬化，血管腔變窄，血管功能異常，血液粘滯性增高，引起下肢血液循環(huán)不良，組織營養(yǎng)障礙，糖尿病周圍神經(jīng)病變，患者痛、溫、觸等淺感覺減退或消失，失去自我保護機制，易受外部損傷加之足部皮膚易干裂，以及不合適的鞋引起胼胝和雞眼形成，繼發(fā)感染而出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽，若治療不及時，護理不適當(dāng)，將進行截肢術(shù)。

1.3 治療

糖尿病足強調(diào)早期綜合治療及治療方法的個體化。根據(jù)血糖情況，盡早使用胰島素，盡可能將血糖控制在正常范圍；采取空腹、三餐后2 h、睡前監(jiān)測血糖，及時處理血糖過高或過低；根據(jù)病灶分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選用有效的抗生素治療，并保證足夠的劑量和療程；同時給予活血化瘀，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及擴張血管治療；合并中藥內(nèi)服，可消熱解毒，化瘀止痛，益氣養(yǎng)陰，行氣活血；加強支持療法，糾正貧血和低蛋白血癥，合理飲食，控制體重，避免長期站立，常抬高患肢，以利回流，減輕水腫。

2 護理

2.1 健康教育

糖尿病教育是糖尿病足治療手段之一，良好的健康教育可充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其積極配合治療，故糖尿病足在防治的過程中最重要的措施是加強健康教育[1-2]，糖尿病患者對糖尿病足知識的掌握可預(yù)防、控制糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。健康教育包括：（1）定期開展糖尿病足知識講座，讓患者充分了解糖尿病足的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、預(yù)后及目前治療糖尿病足的方法和效果。（2）向患者講解控制血糖改善血脂代謝紊亂，解讀血液的高凝狀態(tài)對治療糖尿病足的重要性，督促和指導(dǎo)糖尿病足患者按醫(yī)囑規(guī)范治療和用藥。（3）糖尿病足可以早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防，囑患者如下肢出現(xiàn)冷感、酸麻、疼痛、知覺不靈敏，要引起重視，很可能是糖尿病足的早期隱性表現(xiàn)，應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)。（4）建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，控制碳水化合物，脂肪、蛋白質(zhì)比例，飲食宜清淡，少食多餐，指導(dǎo)低糖、低鹽、高纖維素飲食。（5）加強足部的保健，告知患者對任何的足部損傷都應(yīng)該重視，定時做足部檢查，檢查雙腳，是否有擠壓傷、紅腫或者潰瘍。

2.2 預(yù)防控制感染

糖尿病患者的皮膚屏障功能減弱，保持局部皮膚清潔，預(yù)防感染尤為重要。要避免外界各種形式的損傷，一旦有了感染灶，要及時給予抗菌藥物，以防繼發(fā)感染的發(fā)生。平時重視足部護理，注意足部衛(wèi)生，穿寬松、柔軟、舒適、透氣好的鞋襪，避免穿高跟鞋，宜穿平跟鞋，不能擦傷皮膚，避免燙傷或摔傷。糖尿病患者每天用溫水泡腳，水溫38～40℃，每次20 min，洗腳后用柔軟毛巾吸干水份，不要用力揉搓，特別是將趾間隙處輕柔的擦干[3-4]。告知患者洗腳后，趾甲較軟時修剪趾甲最好，修剪時平剪，不要剪太短，也不要將趾甲邊緣修剪成圓形或有角度，否則容易損傷甲溝皮膚，造成感染。每日洗腳后，檢查足部趾間如有皮膚裂傷，紅腫、水泡、流液變色，抓傷和摩擦傷等，應(yīng)盡早向醫(yī)生匯報，及時處理。

2.3 飲食護理

正確合理的飲食是控制血糖的基礎(chǔ)[5]，在糖尿病患者住院期間進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)，對于患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要意義。通過合理飲食調(diào)配，即科學(xué)控制能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入，注意各種營養(yǎng)素的平衡，指導(dǎo)患者有規(guī)律的進食，以減輕胰島B細胞的負擔(dān)。指導(dǎo)患者每日3餐按1/5、2/5、2/5或1/3比例分配，增加蔬菜、豆制品及粗纖維的攝入，少食動物內(nèi)臟。炒菜宜用植物油，忌油炸、油煎食物，禁止飽餐，戒煙限酒。糖尿病足壞死的患者因感染，消耗大，應(yīng)適當(dāng)增加熱量補充，以達到攝入和消耗間的平衡?；颊哌M行體育鍛煉時，不宜空腹，應(yīng)補充少量食物，以防低血糖的發(fā)生。出院時給予個體飲食處方，列出必須適當(dāng)?shù)倪M食食物種類，循序漸進地控制飲食，讓患者保持理想體重。

2.4 控制血糖

血糖值是干預(yù)有效與否的最敏感指標(biāo)，長期的高血糖必然導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，積極控制血糖，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。有研究表明，將血糖控制在正常水平可減少69%神經(jīng)病變的發(fā)生率，并延緩57%已經(jīng)有神經(jīng)病變的發(fā)展?？刂蒲堑姆椒ㄊ嵌〞r應(yīng)用胰島素或服用降糖藥物，重視飲食治療，遵循有效，平穩(wěn)控制血糖的原則。根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者，按時、按劑量注射胰島素及服用降糖藥，不可隨意增量和減量用藥。對于拒絕皮下注射胰島素治療的患者，護士應(yīng)向患者說明注射適量的胰島素是對自身分泌不足的補充。通過健康教育，教會患者自測血糖，鼓勵患者規(guī)范治療，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

2.5 局部護理

按糖尿病wagner分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，有針對性的采取相應(yīng)的護理措施。有糖尿病足傾向者，每日護理查房檢查足部，如皮膚色澤、局部溫度、血管搏動等，指導(dǎo)患者足部按摩；堅持每日溫水泡腳，促進末稍血液循環(huán)；對較淺的潰瘍，保持創(chuàng)面清潔，用碘伏消毒皮膚破潰處，每日1～2次；平時抬高患肢適當(dāng)作小腿及足部運動，局部用紅外線照射；對于較深度潰瘍的創(chuàng)面護理，在碘伏消毒后，給予美寶燒傷膏濕潤、紗布覆蓋創(chuàng)面，每日換藥1次[7-8]；若創(chuàng)面嚴(yán)重感染，除全身抗感染外，主張對創(chuàng)面進行分期分批蠶食清創(chuàng)；有腐肉膿液時，用鹽水徹底沖洗，創(chuàng)面的壞死組織需用無菌剪刀逐漸修剪；膿腔較深者，切開引流，徹底清創(chuàng)；在創(chuàng)面潛道內(nèi)填入引流條確保引流通暢，清創(chuàng)時嚴(yán)格無菌操作。在護理過程中，觀察患肢動脈搏動及皮膚顏色、溫度、濕度變化，并檢查局部疼痛程度，有無水腫、感覺運動反射等情況。

2.6 心理護理

糖尿病患者因飽受慢性病的長期折磨，且對截肢的危險和經(jīng)濟壓力，心理上極易產(chǎn)生煩燥抑郁等不良的情緒，可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素的分泌增高，進一步引起血糖升高，從而加重病情。因此護士必須做好患者的心理疏導(dǎo)，與患者交談，耐心解釋取得信任，盡量調(diào)動患者的正性心理，消除對疾病的恐懼和失望，支持和鼓勵親屬陪伴；向患者講解糖尿病足的相關(guān)知識，各種治療、檢查的目的；告訴患者，即使發(fā)生糖尿病足，只要積極配合治療完全可以治愈；做好患者家屬的思想工作，在患者面前，不暴露不愉快情緒盡可能滿足患者需求，使患者感受到家庭的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.7 運動護理

運動可以增強機體對胰島素的敏感性，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。另外運動后交感神經(jīng)興奮性下降，前列腺素分泌增加，血液粘稠度下降，可以改善血液循環(huán)。根據(jù)患者潰瘍的位置、大小、深度，采用不同程度的肢體功能鍛煉，練習(xí)肢體屈伸功能，防止下肢發(fā)生失用性功能下降、萎縮等，并囑患者每日適當(dāng)按摩小腿和足部0.5～1.0 h；平時可抬高患肢，以利于血液回流；潰瘍創(chuàng)面穩(wěn)定后，鼓勵并幫助患者下床活動，促進患肢側(cè)肢循環(huán)的建立，改善局部缺血缺氧情況。

2.8 注意事項

（1）識別糖尿病足的并先兆癥狀如足背動脈搏動減弱，局部感覺減退，有麻木或針刺感覺。（2）了解糖尿病足的誘發(fā)因素如遇意外傷、燙傷、摩擦傷等處理不當(dāng)，均可導(dǎo)致足部潰瘍壞疽的發(fā)生。（3）加強足的保護，防凍防燙，防擦傷，如足部存在雞眼、水皰、足癬等，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。

3 結(jié)果

21例糖尿病患者經(jīng)采用胰島素應(yīng)用、積極抗感染、改善微循環(huán)，局部創(chuàng)面處理、肢體運動及健康教育等綜合治療后，僅有1例患者足趾干性壞疽，轉(zhuǎn)入外科截趾外，其余患者經(jīng)2周～4個月的治療，均已愈合。

4 結(jié)論

糖尿病足的護理是一項艱巨而系統(tǒng)的工作，護理的精細化程度也直接關(guān)系到糖尿病足的預(yù)后。護理人員應(yīng)加強專科知識學(xué)習(xí)，對糖尿病患者采取合理的預(yù)防和臨床護理措施，積極地控制和消除易發(fā)因素，結(jié)合糖尿病足患者預(yù)防與保健相關(guān)方面的指導(dǎo)，讓患者做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，消除足部隱患，提高有關(guān)疾病的知識水平，積極的控制糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，不僅為了降低致殘率，延長患者的生命，更是為了減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，不斷提高患者生命質(zhì)量。

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