王智勇 艾昌淼 羅興武 朱頌國 廖海斌

廣東佛岡縣人民醫(yī)院腦外科 佛岡 511600

重型顱腦創(chuàng)傷（GCS 3～8分）并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者在開顱手術(shù)清除血腫去骨瓣減壓及內(nèi)減壓術(shù)后，病死率、致殘率仍高，死亡原因主要為術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。我科自2010－01－2011－06對56例重型顱腦創(chuàng)傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期行腰大池引流，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷患者56例，男35例，女21例，年齡12～68歲，平均38.6歲。車禍致傷42例，高處墜落傷14例；所有病例入院時處于淺至深度昏迷狀態(tài)，GCS 3～8分，單側(cè)瞳孔散大36例，雙側(cè)瞳孔散大20例；CT證實側(cè)裂池、環(huán)池、腦溝處積血，均有不程度的中線移位。

1.2 治療方法 所有病例行血腫清除去骨瓣減壓及內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)中可腦表面血管擴張淤血，蛛網(wǎng)下腔有小淤血塊。術(shù)后第3天行腰大池置管術(shù)：用腰穿針垂直穿入腰大池，并置入腰大池引流管，外接自制的簡易腰大池引流裝置及三通轉(zhuǎn)向閥，組成密閉引流系統(tǒng)。通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調(diào)節(jié)球囊的高度，從而達(dá)到控制引流速度及引流量，引流量10mL／h左右，150～350mL／d，最多不應(yīng)超過450mL，引流持續(xù)時間可長達(dá)2周。

1.3 預(yù)后判斷 在傷后3～6個月，按格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）進(jìn)行預(yù)后判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存（持續(xù)昏迷3個月以上）和死亡。

2 結(jié)果

本組56例患者，5～8d腦脊液明顯轉(zhuǎn)清。術(shù)后3～6個月按 GOS評定，死亡6例（10.7%），植物生存5例（8.9%），重殘 9 例 （16.1%），中 殘 20 例 （35.7%），良 好 16 例（28.6%）。

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者單純依靠開顱減壓手術(shù)及藥物脫水降低顱壓和止血等藥物治療，難以達(dá)到降低惡性顱內(nèi)高壓和清除蛛網(wǎng)膜下腔出血的目的，并有可能形成腦積水和各種后遺癥，且廣泛的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致腦血管痙攣，使腦組織缺氧加重腦水腫，形成顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)［1］。要提高搶救的成功率，必須很好地控制腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，減輕創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦血管的刺激，避免引起腦血管痙攣。早期腰大池持續(xù)引流可根據(jù)顱內(nèi)壓的變化引流腦脊液，有效控制顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，對促進(jìn)腦水腫的消退起重要作用，減少使用脫水藥引起相應(yīng)的并發(fā)癥。

應(yīng)用腰大池持續(xù)腦脊液引流術(shù)療效確切。在導(dǎo)管的選擇方面，傳統(tǒng)的硬膜外導(dǎo)管內(nèi)徑較小，導(dǎo)管材質(zhì)較硬，易出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀和術(shù)后引流不暢；普通單腔16G中心靜脈導(dǎo)管，在置管后短時間內(nèi)引流通暢，但易出現(xiàn)突然完全堵塞［2］。本研究方法采用專用腰大池引流管，利用身邊的護理材料（一次性輸液管的球囊）制成的簡易腰大池引流裝置（在普通引流袋之間增加一個球囊），起到抗虹吸和防反流作用，通過觀察球囊上的腦脊液滴速來調(diào)節(jié)球囊的高度，從而控制引流速度及引流量，避免了引流時因腦脊液壓力過高、引流過快引起腦疝。改良式腰大池持續(xù)引流術(shù)不但克服了傳統(tǒng)引流術(shù)的缺點，且具有以下優(yōu)點：（1）新的引流裝置能很好地控制引流速度及引流量，保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，避免了腦疝的形成；（2）帶管時間長，可留置7～14d；（3）經(jīng)鞘內(nèi)送檢實驗室檢查和治療方便；（4）操作簡便，引流安全，經(jīng)濟實用，利于臨床推廣應(yīng)用。

臨床應(yīng)用注意事項：（1）控制引流速度及引流量，達(dá)到平穩(wěn)降低顱內(nèi)高壓；（2）嚴(yán)格無菌操作，每日檢查引流管固定情況，防止脫落；（3）每日進(jìn)行腦脊液檢查。

血細(xì)胞破壞后釋放出5－HT及氧自由基、前列腺素D等促血管痙攣物質(zhì)，引起腦血管痙攣；血凝塊等對第四腦室諸孔及蛛網(wǎng)膜顆粒的堵塞，影響腦脊液的循環(huán)；并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留時間有密切關(guān)系［3］。早期腰大池持續(xù)引流可使創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血通過腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除，促進(jìn)腦脊液的再生成，淡化血性腦脊液的濃度，減少血性腦脊液引起的腦血管痙攣，避免加重腦水腫，從而有利于中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，減少并發(fā)癥［4－5］。

綜上所述，我們認(rèn)為重型顱腦創(chuàng)傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血在行開顱清除血腫去骨瓣減壓或內(nèi)減壓術(shù)后，早期腰大池持續(xù)引流可有效減輕腦水腫，控制顱內(nèi)壓在正常范圍內(nèi)，提高搶救的成功率，改善患者的生存質(zhì)量。

［1］黃民權(quán)，楊大金 .重型顱腦損傷432例臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（1）：46.

［2］宗酉明，吳建強，唐玉明，等 .不同導(dǎo)管持續(xù)腰大池腦脊液外引流術(shù)的臨床觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：13.

［3］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：765－766.

［4］葉汝勇 .早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11（3）：224－225.

［5］常勝軍 .腰穿置管腦脊液持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（20）：21－22.