劉 馳 鄭自龍 劉 杰 周 琴

湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大冶 435100

在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血?。⊿AH）例中70%～80%為動脈瘤破裂所致［1］，其中部分動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病例伴發(fā)顱內(nèi)血腫，臨床癥狀較重，尤其伴有較大血腫者，預后不佳。這些病例急診容易被誤診為原發(fā)性腦實質(zhì)出血或動靜脈畸形（AV M）出血，甚至影響早期診斷和急救。臨床上應盡早行DSA或CTA檢查，明確病因后及時外科手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院診治的15例患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006－01－2011－03我院共收治伴顱內(nèi)血腫的動脈瘤性SAH患者15例，男9例，女6例，年齡27～61歲，平均48.7歲；所有患者入院均經(jīng)頭顱CT證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱內(nèi)血腫。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組15例均為急性發(fā)病，12例為活動狀態(tài)下起病，表現(xiàn)為頭痛13例，嘔吐8例，意識障礙9例，其中一過性意識障礙3例，一側(cè)肢體偏癱5例，失語2例，精神癥狀2例，腦膜刺激征陽性12例，抽搐2例 。

1.3 影像學檢查 本組15例均在發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT掃描證實為不同程度的SAH伴顱內(nèi)血腫，其中半球前間裂積血伴一側(cè)額葉血腫4例；外側(cè)裂積血伴一側(cè)顳葉血腫5例；外側(cè)裂積血伴一側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫4例，縱裂積血伴胼胝體血腫2例。15例在16 h內(nèi)用不同方法證實為腦動脈瘤，其中9例經(jīng)DSA檢查證實為腦動脈瘤，4例因病情相對較重，不適宜做DSA檢查，經(jīng)CTA證實為腦動脈瘤，2例因嚴重腦疝，生命垂危而未行DSA檢查，神經(jīng)外科行急診開顱探查術(shù)，術(shù)中探明為動脈瘤破裂出血。其中大腦前交通動脈瘤4例，大腦前動脈瘤2例，大腦中動脈瘤7例，頸內(nèi)動脈瘤2例。

1.4 治療及預后 2例患者因病情兇險，腦疝形成，搶救無效死亡，其余13例患者經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)治療后出院。2例因顱內(nèi)血腫小，未遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，余11例均遺留有一定程度的神經(jīng)功能障礙。

2 討論

SAH占腦卒中的5%～10%，SAH的病因復雜，主要是顱內(nèi)囊狀動脈瘤破裂，其他原因有動靜脈畸形、腦膜動靜脈瘺、煙霧病、凝血機制障礙、鐮狀細胞病、腦瘤卒中等［2－3］。自發(fā)性SAH主要為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致。SAH合并顱內(nèi)血腫患者常在入院時 Hunt－Hess分級較低且預后不佳［4］。SAH是嚴重的腦血管疾病，尤其伴顱內(nèi)血腫，比單純動脈瘤破裂所致SAH有更高的病殘率和病死率［5－7］，要引起關(guān)注。

本組15例病例首診時均經(jīng)頭顱CT掃描顯示為SAH伴顱內(nèi)血腫，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，部分表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能障礙、意識障礙、失語等。15例分別經(jīng)DSA或CTA檢查和術(shù)中探明證實為顱內(nèi)動脈瘤出血，其中大腦前交通動脈瘤4例，大腦前動脈瘤2例，大腦中動脈瘤7例，頸內(nèi)動脈瘤2例。本組病例多病情重，有意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者所占比例高，主要考慮與大腦半球腦實質(zhì)受損出現(xiàn)相應腦功能障礙有關(guān)。伴顱內(nèi)血腫的動脈瘤性SAH與AVM所致SAH不同，后者青年男性多見，發(fā)病高峰20～30歲，癲癇發(fā)作多見，再出血相對較少，間隔時間長，CT多數(shù)可見不規(guī)則局灶性高－低或低－等混雜密度區(qū)，增強后見不規(guī)則密度升高區(qū)，伴有引流靜脈及供血動脈［8］。位于腦室、腦室旁、基底節(jié)、丘腦等深部結(jié)構(gòu)的AV M出血率是位于大腦半球淺表部位的1.5倍，其中以腦室和腦室旁的病灶最高［9］，因此AV M引發(fā)的出血更易導致腦室旁血腫和腦室積血。與中腦周圍非動脈瘤性SAH也有不同，后者癥狀輕，DSA檢查多陰性，預后較好［10］不同，中腦周圍非動脈瘤性SAH的顱內(nèi)并發(fā)癥少見，再出血、腦積水、腦血管痙攣、癲癇的發(fā)生率低［10］，多內(nèi)科保守治療。臨床上伴顱內(nèi)血腫的動脈瘤性SAH需盡快與腦實質(zhì)出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔鑒別，后者病因最常見為高血壓合并細小動脈硬化，常發(fā)生于50歲以上患者，多有高血壓史，頭顱CT多見殼核、尾狀核頭、丘腦、腦橋、小腦出血破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。一旦疑為SAH，應盡快行DSA或CTA檢查明確，并確定下一步治療。

隨著CTA、MRA、DSA等檢查方式的不斷發(fā)展，使其診斷的敏感性和準確性大大提高，腦動脈瘤的診斷手段多樣化，臨床醫(yī)生更有條件選擇適宜的檢測手段，達到最安全有效、最個體化診斷治療的目的。對早期頭部CT掃描主要表現(xiàn)為SAH合并顱內(nèi)血腫的病例要慎重考慮，對有明確的半球前間裂、縱裂、外側(cè)裂積血伴大量的額葉、顳葉出血的病例，應首先考慮為動脈瘤性SAH，多為大腦中動脈瘤、大腦前交通動脈瘤、大腦前動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤。這些病例一般病情重，意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明顯，要盡快行DSA檢查明確動脈瘤部位、大小及性質(zhì)，對于病情重，不適宜DSA檢查患者可考慮CTA檢查，CTA在某些醫(yī)院被作為診斷動脈瘤的首選方法。CTA因其快速、無創(chuàng)，在對有腦疝危險的SAH急診患者的診斷中非常實用，在發(fā)現(xiàn)SAH幾分鐘內(nèi)即可使用CTA對動脈瘤作出診斷［11－12］。SAH的主要治療措施是盡早明確病因，根治病灶，預防再出血［13］。只要病情允許，盡快外科手術(shù)治療，Heiskanen等［14］的一項隨機研究顯示，采用保守治療的患者病死率高達80%，而行血腫清除＋動脈瘤夾閉術(shù)的病死率27%，Shi moda等［15］發(fā)現(xiàn)6 h內(nèi)接受手術(shù)的患者預后更好。我們認為，及時外科手術(shù)治療至關(guān)重要，以免延誤病情、錯過最佳治療時機。

總之，動脈瘤性SAH是全球范圍內(nèi)主要的醫(yī)療難題，尤其合并顱內(nèi)血腫病例，多病情重，治療效果仍不盡如人意。首診醫(yī)生要盡早完善相關(guān)檢查，明確診斷，慎重選擇治療策略，把握最佳治療時間。我們相信，隨著DSA、CTA等檢查設備及SAH治療手段的日益發(fā)展，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生進一步探討和研究，SAH合并顱內(nèi)血腫患者的預后將不斷改善和提高。

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