許麗媛

（中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

結(jié)直腸癌屬中醫(yī)“腸蕈”范疇，近20年來的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，國內(nèi)發(fā)病率上升亦十分明顯。目前結(jié)直腸癌的根治性治療手段仍然是早期手術(shù)，但局部復(fù)發(fā)率較高。隨著包含奧沙利鉑、伊立替康（CPT-11）和卡培他濱等新化療藥的標準化療方案得到推廣，內(nèi)科治療的效果明顯提高，但伴隨而來的化療不良反應(yīng)嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，并可能造成停藥或減量而影響療效[1]。FOLFIRI方案（伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）是目前治療晚期結(jié)直腸癌一線治療方案之一，但有較嚴重的毒副反應(yīng)如延遲性腹瀉、粒細胞減少等，使其臨床應(yīng)用受到一定的限制。我科賈立群主任應(yīng)用生姜瀉心湯防治伊立替康腸毒性，治療難治性化療不良反應(yīng)。針對此化療方案常見的不良反應(yīng)和其護理方法，進行觀察和總結(jié)，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合護理體會報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 資料

2009年8月～2011年12月間，我科采用FOLFIRI方案治療32例晚期結(jié)直腸患者，其中男19例、女13例；年齡38～70歲，中位年齡52.3歲。其中結(jié)腸癌12例、直腸癌20例。全部病例均經(jīng)病理診斷證實，并有客觀可測量病灶。全部患者化療前均無腸道炎癥，腸梗阻或腸功能紊亂等腸道并發(fā)癥，血常規(guī)，肝腎功能，心電圖基本正常。

1.2 化療方案

伊立替康150mg/m2，靜脈滴注 90min，d1亞葉酸鈣100mg/m2靜脈滴注，5-氟尿嘧啶 （5-FU）300mg/m2靜脈推注，于亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶推注完后，5-氟尿嘧啶600mg/m2通過雷文頓便攜式泵持續(xù)靜脈輸注44h，于化療前2d開始服用生姜瀉心湯，服藥周期至化療第10d。每2周為1個療程，每2個療程評價療效及觀察毒副反應(yīng)并予以中西醫(yī)結(jié)合護理。

1.3 療效評定標準

療效按WHO標準分為完全緩解 （CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進展（PD）。

2 藥物輸注的護理

2.1 便攜式化療泵的配置

我科采用雷文頓便攜式化療泵是一種特殊的輸液裝置，加藥有一定的技巧和要求。護士遵醫(yī)囑抽藥后將注射器針頭與泵的注藥口銜接，注射器的尾部固定于操作平臺上，保持垂直;緩慢下壓注射器將藥液注人泵內(nèi)，不能用力過猛，以免注射器針頭折斷于泵的注藥口內(nèi)或?qū)①A藥囊打爆；加藥完畢，用原有的無菌帽將泵的注藥口蓋上；排好氣后化療泵即可與準備好的靜脈通道連接。整個操作過程要注意嚴格無菌操作。亞葉酸鈣和氟尿嘧啶靜脈滴注后，接入雷文頓便攜式化療泵，打開化療泵排氣，與靜脈管連接，妥善固定，記錄化療泵輸注時間，觀察護理泵儲液囊藥液減少情況。

2.2 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的護理

本組病例患者5-FU均采用雷文頓便攜式微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注44h，均用PICC管輸入，告知PICC的患者：①保持局部清潔干燥，不要擅自撕去貼膜。貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士遵照標準程序更換。②避免使用置管一側(cè)的手臂提過重的物品等，并需避免游泳等會浸泡到穿刺區(qū)域的活動。但患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜在貼膜處環(huán)繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應(yīng)立即請護士按標準程序更換貼膜。③治療間歇期每7d對PICC導(dǎo)管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護，做好備忘錄不要遺漏[2]。④每日注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、痛痛、腫脹，有無滲出，觀察導(dǎo)管留置體外的長度，如有異常應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護士。⑤如因為對透明貼膜過敏等原因而使用通透性更高的貼膜時，應(yīng)相應(yīng)縮短更換貼膜的時間間隔。⑥PICC不能用于CT或磁共振等檢查造影劑的高壓注射[3]。

3 毒副反應(yīng)的觀察和護理

3.1 遲發(fā)性腹瀉

3.1.1 一般護理

遲發(fā)性腹瀉是指在使用伊立替康24h之后出現(xiàn)的與藥物相關(guān)的腹瀉。遲發(fā)性腹瀉易被醫(yī)護人員忽視，如不及時控制，后果非常嚴重。①護士應(yīng)密切觀察并記錄患者大便的次數(shù)、量、顏色和性狀；監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，及時補液治療，以防脫水。②如出現(xiàn)第1次稀便或異常腸蠕動應(yīng)遵醫(yī)囑口服易蒙停首劑量4mg，以后2mg每隔2h一次，直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12h，但不能＞48h。若腹瀉48h未得到控制，停用易蒙停，或遵醫(yī)囑使用奧曲肽治療腹瀉及靜脈補液治療。③醫(yī)護人員應(yīng)調(diào)節(jié)患者飲食結(jié)構(gòu)，給予清淡易消化的少渣飲食，避免進食生，冷，油膩等食物，指導(dǎo)個人衛(wèi)生，保持肛周皮膚清潔，預(yù)防肛周皮膚損傷。

3.1.2 中藥的應(yīng)用

我科賈立群主任應(yīng)用生姜瀉心湯防治伊立替康腸毒性，于化療前 2d開始服用生姜瀉心湯，配合每周期化療，服藥周期至伊立替康化療后10d，可減少伊立替康腸毒性的發(fā)生率。生姜瀉心湯組方原則：溫中補虛，散寒滌飲，調(diào)和腸胃。生姜瀉心湯方藥組成：生姜 12g、黨參9g、干姜3g、黃芩9g、黃連 3g、半夏 9g、大棗12g、甘草 9g。應(yīng)用方法：服中藥湯劑1h左右后再進食，每日1劑，早晚各服1次每劑分2～3次服用。因熱時服用易導(dǎo)致出血，故宜待湯劑冷卻，濕涼時服用。遲發(fā)型腹瀉中醫(yī)辨證多屬脾胃氣虛，水氣內(nèi)停，故用生姜瀉心湯化散腸道水氣，散結(jié)除痞[4]。

3.2 骨髓抑制的護理

由于治療后可引起白細胞減少及中性粒細胞下降，遵醫(yī)囑可予重組人粒細胞刺激因子治療。①預(yù)防感染，病房每天采用紫外線空氣消毒2次，地板每天用消毒液濕拖2次。出現(xiàn)Ⅲ度骨髓抑制，予行保護性隔離，入住單人房，紫外線空氣持續(xù)消毒?；颊呙刻旄鼡Q清潔衣服，戴口罩，勤漱口，餐具消毒，嚴密監(jiān)測體溫。②注意保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。③嚴格執(zhí)行無菌操作及各項消毒隔離制度防止交叉感染。④保證充足的營養(yǎng)攝入，適當?shù)幕顒蛹八?，以提高患者的免疫功能?/p>

3.3 惡心嘔吐反應(yīng)及護理

惡心嘔吐是化療最常見的副反應(yīng)，主要因5-FU的副作用，可發(fā)生于化療中、化療后數(shù)小時，甚至化療后數(shù)天，反應(yīng)程度、持續(xù)時間有較大的差異。嘔吐嚴重程度還與劑量、個體耐受性有關(guān)。

3.3.1 飲食護理

因腫瘤化療患者接受的治療不同于其他治療，都有不同程度的食欲減退，常表現(xiàn)為惡心嘔吐，在飲食上應(yīng)以稀軟、易消化少食多餐為佳，即使有嘔吐也要鼓勵堅持進食，對消化不良伴腹瀉患者可輔以健脾開胃的食品，如薏米仁、陳皮等。

3.3.2 中藥外敷

運用中醫(yī)的臍療方法將主要成分為丁香、半夏、生姜汁等調(diào)成的藥膏于化療前1h敷于臍部，敷前用75%酒精消毒臍部待干后再敷，用透明膠貼覆蓋，貼12～24h后除去，不化療時不貼藥膏，敷藥后臍部予保暖。

4 心理護理

患者對化療多有恐懼，緊張心理，護士應(yīng)向患者及家屬詳細講解化療過程中應(yīng)該注意的事項及可能出現(xiàn)的一些毒副反應(yīng)，對患者的心理負擔給予理解和關(guān)心，同時向患者耐心介紹伊立替康的腸毒性反應(yīng)及緊急處理方法，并征求患者同意及簽署化療知情同意書。

[1]鄭樹.結(jié)直腸癌基礎(chǔ)研究與臨床實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.502.

[2]褚秀鳳.PICC置管在腫瘤化療中的作用[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（12）：242.

[3]吳紅娟，陳雪峰，易美英.腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志，2008：43.

[4]鄧海燕，賈立群，潘琳，等．生姜瀉心湯預(yù)防伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉的實驗研究 [J]．中日友好醫(yī)院學報，2006，20（6）：344-347．