董 靜，馬丹丹

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

對(duì)于下頜牙槽嵴重度吸收的患者，種植覆蓋義齒因?yàn)橛蟹N植體提供支持和固位，因而在固位和穩(wěn)定性方面要強(qiáng)于傳統(tǒng)全口義齒[1，2]，并且取得了很高的成功率[3，4]。 在進(jìn)行種植覆蓋義齒修復(fù)的治療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，種植體的數(shù)目選擇由于與經(jīng)濟(jì)問(wèn)題直接相關(guān)，因此成為臨床上考慮的重要因素之一，也成為臨床上修復(fù)成敗的關(guān)鍵之一。本文就不同種植體數(shù)目的選擇對(duì)下頜種植覆蓋義齒的影響進(jìn)行綜述。

1 關(guān)于種植體數(shù)目的臨床研究

目前下頜種植覆蓋義齒應(yīng)用和研究最廣泛的是兩個(gè)種植體固位和四個(gè)種植體支持的覆蓋義齒[5～7]。

Visser等[5]對(duì)60位患者分為兩組，將兩個(gè)和4個(gè)種植體分別用于下頜覆蓋義齒修復(fù)，對(duì)患者隨訪5a，比較2組的臨床狀況和影像學(xué)骨吸收狀況，結(jié)果顯示2組之間統(tǒng)計(jì)學(xué)并無(wú)顯著性差異，并且2組患者對(duì)義齒的使用都很滿意。但是de Jong等人[8]同樣對(duì)60例患者分別采用2個(gè)和4個(gè)種植體進(jìn)行下頜覆蓋義齒修復(fù)，追蹤10a后卻發(fā)現(xiàn)后牙區(qū)剩余牙槽嵴的吸收，兩者有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Stroker等人[9]在采用2個(gè)和4個(gè)種植體對(duì)110例患者進(jìn)行下頜覆蓋義齒修復(fù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)采用4個(gè)種植體時(shí)患者后期上部結(jié)構(gòu)的更換率高于采用2個(gè)種植體修復(fù)后的情況。

有學(xué)者開(kāi)始嘗試用3個(gè)種植體。Stephan等[10]給予26例患者3個(gè)種植體支持的下頜種植覆蓋義齒修復(fù)，并將26例患者分為2組：一組為即刻負(fù)重；一組為延遲負(fù)重，隨訪2a的結(jié)果顯示，無(wú)論是即刻負(fù)重還是延遲負(fù)重，沒(méi)有出現(xiàn)1例種植體失敗的患者，并且兩組在牙周狀況，義齒穩(wěn)定性和患者滿意程度上，統(tǒng)計(jì)學(xué)都無(wú)顯著性差異，達(dá)到了較好的效果。同樣，Gickili等人[11]也對(duì)23例患者采用3個(gè)種植體進(jìn)行下頜覆蓋義齒的修復(fù)，在患者滿意度和生活質(zhì)量上也取得了較好的效果。

還有學(xué)者提出，可以采用單個(gè)種植體進(jìn)行下頜種植覆蓋義齒的修復(fù)。Schneider等人[12]報(bào)道了1例下頜牙槽嵴嚴(yán)重吸收的患者采用單個(gè)種植體固位的下頜覆蓋義齒修復(fù)的病例，并且取得了較好的效果。Liddelow等[13]對(duì)28例下頜無(wú)牙頜的患者進(jìn)行單個(gè)種植體支持的覆蓋義齒修復(fù)，并且采用即刻負(fù)重?；颊咴谛迯?fù)后3個(gè)月和12個(gè)月復(fù)診，作者對(duì)義齒的臨床穩(wěn)定性以及影像學(xué)骨吸收進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)種植體成功率高，義齒穩(wěn)定性好，并且患者滿意度高，因此作者認(rèn)為，單個(gè)種植體支持的覆蓋義齒可視為一種安全、可行、經(jīng)濟(jì)的治療方案。Alsabeeha等[14]也得到了和Liddelow等相同的結(jié)論。他們同樣采用單個(gè)種植體為36位患者進(jìn)行下頜覆蓋義齒修復(fù)，并且采用了早期負(fù)重的方式，也取得了很高的成功率。

盡管學(xué)者們?cè)谙骂M種植覆蓋義齒使用種植體數(shù)目上的觀點(diǎn)不盡一致，但是，越來(lái)越多的學(xué)者提出，減少種植體的數(shù)目并不會(huì)影響種植體或修復(fù)體的成功率[5，15，16]。近5年來(lái)，對(duì)于下頜無(wú)牙頜（上頜為傳統(tǒng)全口義齒）的患者，無(wú)論使用何種種植體系統(tǒng)、何種上部結(jié)構(gòu)以及何種負(fù)重方式，在世界范圍內(nèi)，2個(gè)種植體都已成為大多數(shù)醫(yī)生臨床上的首選方案[17～19]。 并且，在 2002年達(dá)成的 MCgill共識(shí)中[15]提到：多于2個(gè)種植體用于下頜種植覆蓋義齒修復(fù)，在義齒功能和社交功能方面，并沒(méi)有顯示出更令人滿意的結(jié)果。

Fitzpatrick[20]認(rèn)為：沒(méi)有一種治療方案能夠滿足所有患者的要求。由此可見(jiàn)，種植體的數(shù)量選擇不僅要參考患者下頜骨的自身?xiàng)l件，臨床和影像學(xué)檢查，還要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況與對(duì)修復(fù)效果的期望值進(jìn)行具體分析，從而制定一個(gè)臨床上易操作且成功率高，而患者又能承受并滿意的最佳方案。

2 關(guān)于種植體數(shù)目的實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析研究

實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析法是利用物理模型或?qū)嵨飳?duì)構(gòu)件進(jìn)行應(yīng)力分析的一種方法，可以對(duì)構(gòu)件進(jìn)行應(yīng)力、應(yīng)變和位移等方面的分析，可用于研究固體力學(xué)的基本規(guī)律，為發(fā)展新理論提供依據(jù)。對(duì)于下頜種植覆蓋義齒的實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析研究包括光彈性應(yīng)力分析法、電阻應(yīng)變測(cè)量法和全息干涉法等。

2.1 光彈性應(yīng)力分析研究

光彈法是由光學(xué)和彈性理論相結(jié)合，用以對(duì)結(jié)構(gòu)或零件進(jìn)行應(yīng)力分析的實(shí)驗(yàn)方法。此方法具有直觀性和全場(chǎng)性的優(yōu)點(diǎn)，可用于分析各種形狀復(fù)雜構(gòu)件的表面應(yīng)力及內(nèi)部應(yīng)力，適宜于研究幾何形狀和加載條件復(fù)雜的物體[21]。

Sadowsky等[22]建立三維光彈性應(yīng)力模型，比較下頜種植覆蓋義齒采用2個(gè)種植體和3個(gè)種植體時(shí)種植體周?chē)膽?yīng)力差異，發(fā)現(xiàn)使用3個(gè)種植體時(shí)種植體周?chē)膽?yīng)力最小，應(yīng)力分布最均一。Machado等人[23]同樣使用光彈性應(yīng)力分析法比較2個(gè)種植體和4個(gè)種植體應(yīng)用于下頜覆蓋義齒時(shí)的后牙區(qū)應(yīng)力分布情況的差異。結(jié)果顯示，盡管采用4個(gè)種植體時(shí)后牙區(qū)應(yīng)力集中值較使用2個(gè)種植體時(shí)大，但采用4個(gè)種植體時(shí)后牙區(qū)應(yīng)力分布更均勻，而采用2個(gè)種植體時(shí)后牙區(qū)出現(xiàn)了明顯的應(yīng)力集中區(qū)。張鐵等[24]采用三維光彈性分析法比較種植體數(shù)目對(duì)下頜種植覆蓋義齒支持組織應(yīng)力分布的影響，發(fā)現(xiàn)種植覆蓋義齒牙槽骨及種植體骨界面的應(yīng)力隨著種植體數(shù)目的增加而減小，兩者成負(fù)相關(guān)關(guān)系。

光彈性應(yīng)力分析的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致表現(xiàn)出，無(wú)論在種植體周?chē)鷳?yīng)力還是后牙區(qū)應(yīng)力方面，增加種植體數(shù)目后，都有不同程度的減小，且應(yīng)力分布趨勢(shì)更均一。

2.2 電阻應(yīng)變測(cè)量法

Maeda等[25]同樣用電阻應(yīng)變測(cè)量法比較不同種植體數(shù)目的下頜覆蓋義齒，在磨牙區(qū)受力時(shí)其基臺(tái)所受側(cè)向力和義齒穩(wěn)定性的差別。結(jié)果顯示，除上部結(jié)構(gòu)為平臺(tái)式磁性附著體的種植覆蓋義齒，基臺(tái)所受側(cè)向力單種植體小于2種植體外，上部結(jié)構(gòu)為球帽式附著體和穹窿型磁性附著體的種植覆蓋義齒，在基臺(tái)受力和義齒穩(wěn)定性上單種植體和2個(gè)種植體之間統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有顯著差異。因而作者認(rèn)為，下頜種植覆蓋義齒上部結(jié)構(gòu)使用球帽式附著體和磁性附著體，在磨牙區(qū)功能性受力時(shí)，基臺(tái)所受側(cè)向力和義齒基托穩(wěn)定性上單個(gè)種植體和兩個(gè)種植體表現(xiàn)相似。

3 關(guān)于種植體數(shù)目的理論應(yīng)力分析研究

理論應(yīng)力分析法是指用材料力學(xué)和彈性理論求得應(yīng)力分布的理論解答?？谇会t(yī)學(xué)領(lǐng)域研究中多采用有限元法、邊界元法，均屬于力學(xué)分析中的數(shù)值計(jì)算法，目前有限元法應(yīng)用較廣泛。由于其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，有限元分析法在生物力學(xué)的研究中己成為一種有效的工具。

Prakash等人[26]采用三維有限元分析法研究下頜覆蓋義齒分別采用2個(gè)種植體與4個(gè)種植體，上部結(jié)構(gòu)均采用桿卡式附著體時(shí)，在桿卡與種植體周?chē)撬降膽?yīng)力及下頜骨與桿卡的扭力矩方面的不同。研究結(jié)果顯示，使用4個(gè)種植體時(shí)，桿卡與種植體周?chē)撬降膽?yīng)力值要小于使用2個(gè)種植體的應(yīng)力值，而下頜骨與桿卡的扭力矩值卻大于使用2個(gè)種植體的扭力矩值，因而作者認(rèn)為使用下頜覆蓋義齒修復(fù)時(shí)4個(gè)種植體是一種更好的選擇。

從下頜種植覆蓋義齒種對(duì)植體數(shù)目的研究看，大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示種植體數(shù)目的增加并不能得到更好的效果；而多數(shù)實(shí)驗(yàn)和理論應(yīng)力研究結(jié)果則發(fā)現(xiàn)隨著種植體數(shù)目的增加，種植體及周?chē)欠N植體所受應(yīng)力更小。隨著下頜種植覆蓋義齒在我國(guó)的臨床實(shí)踐中得到越來(lái)越多的應(yīng)用，如何選擇適合的種植體數(shù)目，將成為口腔醫(yī)學(xué)工作者的一個(gè)重要研究?jī)?nèi)容。

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