張建成 吳 剛 李紅光 孫培春 翟保平

河南省人民醫(yī)院普外科，河南鄭州 450003

近年來，腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）已在一些醫(yī)院開展。腹腔鏡脾切除術(shù)具有傷口美觀，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。2005年9月～2010年9月，筆者對15例內(nèi)科藥物治療無效的特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）患者開展了腹腔鏡下脾臟切除術(shù)治療，取得了很好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共15例，年齡9～35歲，平均（18.5±8.45）歲，其中男6例，女9例。所有患者均符合ITP診斷標準，均經(jīng)血液科正規(guī)治療，足量免疫抑制劑及類固醇皮質(zhì)激素（潑尼松30～80 mg/d）治療無效，血小板計數(shù)一直少于50×109/L，其中11例一直少于20×109/L。手術(shù)開始前均靜脈滴注氫化可的松200 mg。

1.2 方法

給予全身靜脈麻醉，右側(cè)斜臥位，手術(shù)方法與Szold的方法相似[2]，4孔法切脾。取臍左側(cè)3 cm處10 mm戳孔為腹腔鏡觀察孔，氣腹壓力維持12～14 mm Hg。探查腹腔，注意脾門及大網(wǎng)膜等區(qū)域有無副脾存在，如有則需要一并切除。腹腔鏡下用超聲刀依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，再游離脾胃韌帶及胃短血管。暴露脾門，逐步分出脾動脈及脾靜脈各分支，分別用夾扣夾閉切斷，或用腔鏡直線切割閉合器Endo-GIA離斷脾蒂，注意保護胰尾，切下脾臟。術(shù)中應(yīng)注意創(chuàng)面止血。切除的脾臟放入無菌塑料袋，擴大主操作孔至2～3 cm，將塑料袋口拖出，卵圓鉗夾碎袋內(nèi)的脾臟組織，逐塊取出脾臟。引流管一根置脾窩。所有患者均于術(shù)后2 d連續(xù)給予氫化可的松靜滴，后根據(jù)病情給予20～30 mg潑尼松口服維持。

1.3 療效評價

參考Wani NA等[3]報道，確定脾切除術(shù)治療ITP的療效指標為：完全顯效：術(shù)后2個月血小板計數(shù)＞100×109/L；部分顯效：術(shù)后2個月血小板計數(shù)（50～100）×109/L；無效：術(shù)后血小板計數(shù)＜50×109/L。

2 結(jié)果

15例ITP患者LS手術(shù)均獲成功，術(shù)中失血30～120 mL；手術(shù)時間60～150 min；住院時間6～9 d；術(shù)后48 h腹腔引流量60～180 mL；術(shù)后無其他并發(fā)癥者，第2天可進流質(zhì)飲食。血小板計數(shù)在術(shù)后當天均有明顯改善，出院前均上升至100～300×109/L。無并發(fā)癥發(fā)生。15例患者獲隨訪12～60個月。術(shù)后2個月完全顯效12例，部分顯效1例，總有效率為86.7%（13/15）。術(shù)后1年完全顯效10例，2例部分顯效，總有效率為80.0%（12/15）。

3 討論

脾臟是血小板清除和產(chǎn)生抗血小板抗體的主要器官。脾臟切除術(shù)成為治療ITP最有效的方法之一，術(shù)后1年總有效率＞70%[4]。脾臟切除術(shù)治療ITP的適應(yīng)證主要是激素無效型和激素依賴型難治性ITP。腹腔鏡脾切除術(shù)因為極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，近20年來在臨床上逐步開展，已被認為是血液病脾切除的“金標準”[5]。腹腔鏡脾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)相比有著非常明顯的微創(chuàng)效果，但由于脾臟解剖位置的特殊性，質(zhì)地很脆，病理脾臟過度增大，血管增粗迂曲，腹腔鏡技術(shù)的難度大，術(shù)中操作和暴露有一定的難度。所以它是一個技術(shù)難度較高、風(fēng)險較大的手術(shù)，須給予足夠的重視。

激素無效型ITP患者術(shù)前血小板計數(shù)大多很低，術(shù)前使用丙種球蛋白或甲基潑尼松龍大劑量沖擊治療，血小板計數(shù)很難提升到50×109/L。筆者術(shù)中使用超聲刀或結(jié)扎束（Ligasure），依解剖層次銳性處理脾臟周圍韌帶和血管，創(chuàng)面基本不滲血，術(shù)后引流量很少。腹腔鏡脾切除術(shù)要求術(shù)者有豐富的腹腔鏡經(jīng)驗和精確的解剖學(xué)理念，在術(shù)中一般先分離脾下極的脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶，再游離脾胃韌帶及胃短血管，必要時胃短血管可以用Endo-GIA閉合切斷。動作輕柔，防止損傷胰腺、結(jié)腸、胃壁或撕裂脾包膜。脾蒂大血管處理有兩種方式，筆者更常采取分離脾動脈和脾靜脈各分支，用Hamlock夾閉血管近端，鈦夾夾閉遠端逐個切斷。另一種方式是用Endo-GIA直接離斷脾蒂。在脾門、胰尾、大網(wǎng)膜等部位注意有副脾存在。據(jù)統(tǒng)計14%～30%的患者合并副脾存在，殘留會導(dǎo)致療效欠佳或疾病復(fù)發(fā)，需一并切除。術(shù)中如果出現(xiàn)不能控制的大出血，要及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，保證手術(shù)安全。

手助腹腔鏡脾切除術(shù)易于控制意外出血，易于發(fā)現(xiàn)副脾，手術(shù)安全性增加，方便取出標本，但較非手助的腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷加大，增加住院時間和切口延遲愈合的風(fēng)險，美容效果差。非手助腹腔鏡脾切除術(shù)具有美容效果好，術(shù)后康復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點。建議年輕的ITP患者盡早行腹腔鏡脾切除術(shù)，以避免長期使用激素引起的副作用。本研究顯示腹腔鏡脾切除術(shù)治療ITP是安全可行的。

[1] Shimomatsuya T，Horiuchi T.Treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura comparison with open splenectomy[J].Surg Endosc，1999，13（6）：563-566.

[2] Wani NA，Parray FQ.Therapeutic splenectomy in immune thrombocytopenic purpura [J].World J Surg，2000，24（1）：92-94.

[3] Bresler L，Guerci A，et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura: outcome and long-term results[J].World J Surg，2002，26（1）：111-114.

[4] Cordera F，Long KH，et al.Open versus laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura:clinical and economic analysis[J].Surgery，2003，134（1）：45-52.

[5] Rescorla FJ，Engum SA，West KW，et al.Laparoscopic splenectomy has become the gold standard in children[J].Am Surg，2002，68（3）：297-301.