盧李華 陶振勤 秦玲瑩

云南省精神病醫(yī)院超聲室，云南昆明 650224

1 超聲造影及原理

超聲造影是一種可將臨床超聲診斷的分辨力、敏感性以及特異性大大提升的影像學(xué)技術(shù)[1]，其原理是通過使用造影劑來增強(qiáng)后回聲。隨著科學(xué)技術(shù)不斷的進(jìn)步，超聲造影的儀器性能也不斷提升，各種各樣的超聲造影劑也隨之誕生。截止至目前，超聲造影技術(shù)已經(jīng)可以有效增強(qiáng)心、肝、腎、腦等各種實(shí)質(zhì)性器官的血流多普勒信號(hào)和參數(shù)以及超聲影像，不僅能將器官及組織的外在形象呈現(xiàn)給醫(yī)師，且能夠提供內(nèi)部的血流灌注情況，目前在臨床超聲診斷中占有極為重要的位置。有學(xué)者將其稱之為是繼二維超聲、多普勒和彩色血流成像之后的又一大影像診斷的突破[2]。超聲造影的主要原理是通過微泡的非線性聲學(xué)效應(yīng)和聲波對氣體的反射比對液體的反射強(qiáng)將近千倍的原理（例如血細(xì)胞在超聲造影中所呈現(xiàn)的散射回聲強(qiáng)度比一般的軟組織要低千倍甚至萬倍，在二維圖表現(xiàn)為“無回聲”）來改變聲音的速度、衰減和增強(qiáng)聲音的后散射以影響聲音與組織的相互作用[3]。在壓制組織來源信號(hào)的情況下，顯示來自微泡的信號(hào)，提高灰階成像的對比率與分辨率，從而達(dá)到對疾病的診斷。臨床上使用的超聲造影技術(shù)除了常規(guī)的造影諧波成像外，常用的還有間歇式超聲成像、能量對比諧波成像、造影劑爆破成像等方法。無論采用何種方法，一臺(tái)能夠進(jìn)行造影的超聲設(shè)備必須具備各項(xiàng)硬件指標(biāo)，如：足夠的帶寬、高動(dòng)態(tài)范圍，能夠提供充分的參數(shù)等。

2 造影劑

造影劑的分代是依據(jù)微泡內(nèi)包裹氣體的種類來劃分的，一般情況下，微氣泡指的是直徑＜10μm的氣泡[4]。與第1代微泡內(nèi)含空氣的造影劑不同的是，以意大利博萊科以及聲諾維為代表的第2代微氣泡造影劑，在微氣泡內(nèi)部含有惰性氣體六氟化锍，穩(wěn)定性較第1代更佳。在低聲壓的作用下，由于造影劑外部包有柔軟的外膜，微氣泡諧振性也較佳，振而不破，故能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的諧波信號(hào)，從而獲取較低噪聲的實(shí)時(shí)諧波圖像，這種低MI的聲束能有效地保存臟器內(nèi)的微泡，而不被擊破，有利于有較長時(shí)間掃描各個(gè)切面[5]。由于新一代造影劑的發(fā)展，使得實(shí)時(shí)灰階灌注成像成為可能。新型造影劑較從前的造影劑具有以下幾項(xiàng)優(yōu)勢[6]：（1）在保證較高的安全性的情況下最大限度地降低副作用；（2）微泡大小均勻，直徑小，易于進(jìn)行控制，可以像紅細(xì)胞一般自由通過毛細(xì)血管；（3）能發(fā)出較為豐富的諧波；（4）穩(wěn)定性良好。目前不僅用于顯像的超聲造影劑不斷更新?lián)Q代，具有診斷和治療雙重作用的靶向聲學(xué)造影劑也在積極研究之中[7]。

3 在肝癌診斷與介入治療中的應(yīng)用

肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性兩種，通常指的是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，全世界每年新發(fā)肝癌患者約60萬[5]，居所有惡性腫瘤的第5位。我國是乙型肝炎大國，我國的肝癌患者多在乙型肝炎及肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。隨著影像學(xué)的發(fā)展，高新的技術(shù)為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。手術(shù)是肝癌的首選治療，但是對于到醫(yī)院就診的肝癌患者中，有很大一部分已經(jīng)到了中晚期，無法進(jìn)行手術(shù)，故介入治療是肝癌除手術(shù)外的首選治療方式。

正常機(jī)體的肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，約3/4由門靜脈供血。造影劑經(jīng)靜脈注入循環(huán)后，經(jīng)歷3個(gè)時(shí)相[6]，注射15～45 s后，肝動(dòng)脈迅速顯影，呈強(qiáng)回聲，稱為肝動(dòng)脈相；注射46～125 s后，造影劑將門靜脈主干及其分支充盈，此時(shí)由于門靜脈在肝內(nèi)血供所占比例大，所以回聲強(qiáng)于肝動(dòng)脈相，稱為門靜脈相；注射125 s以后，肝組織呈均勻增強(qiáng)，并達(dá)到高峰，稱為延遲相。原發(fā)性肝癌屬于高血管病灶，其血供主要來源于動(dòng)脈血，所以在動(dòng)脈相時(shí)表現(xiàn)出回聲增強(qiáng)[7]，在門靜脈相與延遲相時(shí)，表現(xiàn)為等回聲、無回聲甚至是低回聲，這是由于腫瘤病灶內(nèi)缺乏正常的庫普弗細(xì)胞或正常的細(xì)胞功能障礙無法將造影劑攝取。研究表明，腫瘤在不同時(shí)相產(chǎn)生不同強(qiáng)度的回聲，其發(fā)生機(jī)制與癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)[8]。在動(dòng)脈相，無增強(qiáng)回聲的現(xiàn)象只在分化較好的癌細(xì)胞中出現(xiàn)；在門靜脈相早期，低回聲的現(xiàn)象出現(xiàn)在分化較差的癌細(xì)胞中，在門靜脈相晚期，分化較高的病灶出現(xiàn)等回聲的現(xiàn)象。對于分化較好的腫瘤，其血供主要來自靜脈，所以在動(dòng)脈相時(shí)沒有出現(xiàn)回聲增強(qiáng)，而相對于分化較差的病灶，分化好的病灶有較明顯的造影劑攝取。

在無法進(jìn)行手術(shù)治療的患者中，介入治療是這類患者的不二選擇，可顯著改善疾病的預(yù)后，提高患者的生存率，主要術(shù)式有經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）和射頻治療，而超聲造影能為其提供詳細(xì)的病灶信息并能評價(jià)治療效果。由于惡性腫瘤的血供主要是來自動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)的原理是將病灶的供養(yǎng)血管進(jìn)行栓塞從而使腫瘤缺血壞死，療效明確，是除手術(shù)外的首選治療方式。消融治療主要是指在影像設(shè)備的指導(dǎo)下，經(jīng)皮向腫瘤病灶內(nèi)注入藥物、能量或無水乙醇，使得細(xì)胞膜脫水及蛋白質(zhì)變性，達(dá)到癌組織壞死的目的。

腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移及浸潤的大前提是新生血管的形成，同時(shí)這也是腫瘤形成的基礎(chǔ)[9]。所以通過對腫瘤新生血管的形成情況進(jìn)行了解可對腫瘤的生物學(xué)行為有較為全面的認(rèn)知。在臨床上，沒有檢查能夠較為直觀地觀察腫瘤的供血情況，而超聲造影能夠間接地表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部的血管形成情況及血液灌注[10]，通過組織的灌注情況以及灌注參數(shù)對腫瘤的血液動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行詳細(xì)的分析，且這種檢查手段是無創(chuàng)的。部分定量參數(shù)如TIC、AUC等可以準(zhǔn)確地將腫瘤的血液動(dòng)力學(xué)變化表現(xiàn)出來，這種變化類似于在增強(qiáng)CT下所表現(xiàn)出來的“快進(jìn)快出”。對于形態(tài)較小的衛(wèi)星結(jié)節(jié)，依然可以用超聲造影的方式對腫瘤內(nèi)部的血供情況進(jìn)行評估，為介入手術(shù)的術(shù)式選擇提供參考標(biāo)準(zhǔn)。且在介入治療時(shí)用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，不僅便捷，而且實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、無創(chuàng)，在病灶較小的情況下，超聲造影依舊能夠進(jìn)行準(zhǔn)確地引導(dǎo)。

4 轉(zhuǎn)移病灶中的診斷應(yīng)用

轉(zhuǎn)移性肝癌主要具有供血少尤其是中央供血減少的特點(diǎn)，從而導(dǎo)致容易出現(xiàn)壞死，故在治療中應(yīng)當(dāng)切除部分肝組織，但在外科治療中如何采用精確的鏡像學(xué)手段對患者的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行評估，是研究熱點(diǎn)，超聲影像根據(jù)患者病灶的大小、血供以及壞死程度的不同從而存在差異性，由于其具有典型的“面圈”征，而且不管其血供的多少，均會(huì)表現(xiàn)出邊界清晰而回聲缺失的特點(diǎn)，從而使超聲影像對轉(zhuǎn)移性肝癌的檢出率高于常規(guī)超聲以及CT[11-12]。

5 展望

超聲影像技術(shù)在肝癌的診斷以及治療中得到廣泛運(yùn)用，且其影像學(xué)變化與組織學(xué)的消融體積有明顯的相關(guān)性，而且由于超聲影像技術(shù)在肝癌患者治療前后的檢查靈敏度以及特異性分別高達(dá)100%和80%，在對肝癌患者非手術(shù)治療中超聲影像具有操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，從而為肝癌患者的治療方案制定提供參考且對肝癌患者的預(yù)后評估提供幫助。

綜上所述，超聲造影在原發(fā)性肝癌的診斷，介入治療術(shù)式的選擇以及術(shù)中引導(dǎo)和腫瘤的生長情況均有重要意義，值得在臨床工作中推廣。

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