詹德鏗 邱淑珍 蘇茂華

1.廣東省潮州市潮州醫(yī)院外科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市潮州醫(yī)院功能科，廣東潮州 521000

70例成人外傷性脾破裂的外科治療

詹德鏗1邱淑珍2蘇茂華2

1.廣東省潮州市潮州醫(yī)院外科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市潮州醫(yī)院功能科，廣東潮州 521000

目的探討成人外傷性脾破裂的臨床特點及外科治療原則。方法回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月～2011年12月收治70例18周歲以上外傷性脾破裂患者的臨床資料。結(jié)果手術(shù)治療58例，保守治療12例，死亡2例，住院時間2～5周不等。結(jié)論成人外傷性脾破裂患者應(yīng)根據(jù)脾損傷的部位、程度、復(fù)合傷和合并其他內(nèi)科疾病的情況來確定治療方式和方法，正確選擇手術(shù)時機才能提高治愈率，降低死亡率，達到理想的治療效果。

脾破裂；治療；手術(shù)；成人

成人外傷性脾破裂在腹部外傷的急腹癥患者中較為常見，臨床典型表現(xiàn)為左上腹疼痛、腹肌緊張、壓痛及休克，往往病情起病急、變化快，如搶救不及時，死亡率較高。下面對2006年1月～2011年12月筆者所在醫(yī)院收治的70例成人外傷性脾破裂患者的治療心得報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男50例，女20例，年齡18～78歲，平均（45.0±1.2）歲，其中18～44歲50例，45～659歲15例，60～78歲5例。病因：交通事故45例，高處墜落12例，打架斗毆6例，撞擊傷7例。損傷類型：脾上極裂傷12例，脾下極裂傷10例，多發(fā)性裂傷40例，淺表實質(zhì)挫裂傷8例。損傷程度根據(jù)2000年天津召開的“第6屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會”[1]上制定提出的分類法，按照裂傷的長度、深度、范圍分為：Ⅰ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級25例，Ⅳ級20例。合并其他臟器、骨骼損傷的有42例，其中顱腦外傷10例，肺挫裂傷、血氣胸8例、肝臟挫裂傷8例，胃腸穿孔6例，四肢長骨骨折10例。合并慢性阻塞性肺疾病4例，心肌梗死2例，腎功能不全3例。

1.2 方法

本組手術(shù)治療58例，非手術(shù)治療12例。其中脾全切除術(shù)35側(cè)，脾次全切除術(shù)10例，脾修補術(shù)9例。脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)4例。

2 結(jié)果

70例患者經(jīng)治療后，非手術(shù)治療12例全部治愈，58例手術(shù)的患者，2例死亡，1例由于出血量大、休克時間長出現(xiàn)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救后無效死亡。1例為胸腹復(fù)合傷合并肺挫裂傷、血氣胸、有心肌梗死病史，該患者死于多臟器功能衰竭。18例出現(xiàn)感染，其中肺部感染10例，傷口感染6，尿路感染2例，經(jīng)抗生素治療后感染控制。

3 討論

3.1 診斷

脾是人體第二大實質(zhì)性器官，被與其包膜相連的各韌帶固定在左上腹的后方，外傷暴力容易使其破裂引起出血，也是最容易受傷的腹內(nèi)臟器，創(chuàng)傷機會大。據(jù)報道，20%腹部損傷可以合并脾破裂。臨床診斷依據(jù)：（1）明確的外傷史。（2）Kehr征、Balance’征。（3）B超、CT、DSA、核素掃描。B超對被膜下脾破裂敏感，CT對脾包膜下血腫和脾實質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。（4）腹腔穿刺及灌洗，華積德等[2]提出，腹腔多點動態(tài)穿刺可明顯提高陽性率。病理分型：中央型在脾實質(zhì)深部，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，在脾髓內(nèi)形成血腫，本組有12例；被膜下破裂，脾包膜下脾實質(zhì)部分破裂，包膜完整，積血于包膜下，本組有13例；真性破裂，脾包膜和實質(zhì)同時破裂，本組有45例。依據(jù)病史、癥狀、體征、輔助檢查易于診斷。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療 凡是因創(chuàng)傷引起的脾損傷，傷及脾門大血管，或為粉碎性脾破裂無法行修補或保留部分脾組織，均應(yīng)行脾切除術(shù)。嚴(yán)重脾外傷的切脾適應(yīng)證為：（1）脾蒂斷裂，脾動靜脈破裂，嚴(yán)重廣泛脾撕裂傷，脾門撕裂，臨床有出血性休克的癥狀，腹腔穿刺抽出不凝血。（2）合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，如腦外傷等，保脾手術(shù)可延誤救治。（3）破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢進癥等。脾縱行裂傷，涉及葉間或段間血管，但出血量不大，或脾輕度裂傷合并脾動脈的損傷，且脾的懸韌帶仍保持一定的血供。若為脾上極損傷，還應(yīng)結(jié)扎胃短動脈；脾下極的損傷，應(yīng)結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈，才能達到確切的止血。脾包膜撕裂及脾實質(zhì)表淺裂傷，可用帶蒂的網(wǎng)膜片或腹膜裁片覆蓋，用4-0腸線縫合，也可用纖維蛋白黏合劑黏合創(chuàng)腔，不需再縫合。脾外傷縫合修補后，經(jīng)徹底檢查無再出血和遺漏的創(chuàng)傷，即可關(guān)閉腹腔，一般需放置外引流管。有脾實質(zhì)廣泛損傷、脾蒂斷裂及修補后仍繼續(xù)出血的病例，或合并消化道穿孔，均不適于行脾修補術(shù)。

據(jù)統(tǒng)計，大約58.7%的脾外傷患者可行脾修補術(shù)，這樣可大大避免全脾切除。脾修補術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用黏合劑止血，如效果不滿意者采用修補術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細(xì)羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。部分脾切除術(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)應(yīng)在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點， 切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止， 最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應(yīng)切除脾。

適當(dāng)?shù)氖中g(shù)前準(zhǔn)備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600～800 mL血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒有猿鲅螅獕汉兔}搏就能很快改善，為進一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補充血容易。非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學(xué)檢查證實脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴(yán)密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細(xì)胞比容及影象學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當(dāng)，成功率可達15%～18%，且小兒的成功率高于成人。

3.2.2 非手術(shù)治療 脾臟作為體內(nèi)最大的通過血液循環(huán)的淋巴器官，在人體的細(xì)胞免疫和體液免疫中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，脾切除術(shù)后發(fā)生肺部感染、傷口感染、血栓栓塞性病變的危險性明顯增加，甚至可發(fā)生脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染[3]。隨著基礎(chǔ)研究的進展，脾外傷后的自行止血功能為非手術(shù)保脾提供了理論依據(jù)。適應(yīng)證：（1）患者入院時血壓平穩(wěn)，或經(jīng)輸血400～800 mL及快速補液后血壓平穩(wěn)。（2）無合并腹內(nèi)其他臟器損傷，動態(tài)觀察腹部體征無進一步加重趨勢。（3）脾損傷程度在Thomas分級在Ⅰ～Ⅲ級者。（4）傷后24 h左右血紅蛋白不低于70 g/L。（5）無意識障礙、巨脾等疾病。（6）保守治療過程中生命體征平穩(wěn)，無再出血者。

保守治療方法：（1）患者絕對臥床休息，迅速建立靜脈輸液通路，快速輸入晶體和膠體液，適量輸血，以維持循環(huán)穩(wěn)定。（2）持續(xù)胃腸減壓、禁食。（3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，反復(fù)測定血紅蛋白，24 h內(nèi)血紅蛋白不低于70 g/L；（4）適當(dāng)使用止血藥及抗生素。（5）臥床2～3周后可適當(dāng)活動。非手術(shù)治療存在下列缺點：（1）使患者失去剖腹探查的機會，不能及時處理合并傷。（2）大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等。（3）遲發(fā)性出血。因此，非手術(shù)治療應(yīng)慎重選擇[4]。

[1]喬海泉，姜洪池，代文杰.脾損傷新分級的意義[J].腹部外科，2001，14（4）：197-198．

[2]華積德，沈炎明，等.腹部內(nèi)臟傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，1992（8）：278-279．

[3]徐建國，楊四清.兒童外傷性脾破裂診治分析（附70例報告）[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，25（5）：589-590.

[4]李軍.保守治療成人外傷性脾破裂25例[J].臨床醫(yī)學(xué)實踐，2009，36（7）：525-526.

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