鄒學(xué)良， 劉 昊， 徐杰文綜述， 鄧麗影審校

近年研究表明50% ～70%腦卒中合并睡眠呼吸紊亂，而90℅的患者為阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep appnea，OSA)。2011年美國(guó)心臟及卒中協(xié)會(huì)已將睡眠呼吸紊亂列為卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素［1］。OSA既為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，又可因卒中而加重或并發(fā)。，腦卒中合并OSA患者神經(jīng)功能缺損重［2～5］，住院及康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)［6］，甚至死亡率增加［5］。持續(xù)氣道正壓通氣(Continuous positive airway pressure CPAP)，能有效改善患者睡眠呼吸紊亂，進(jìn)而顯著改善卒中患者預(yù)后，但因費(fèi)用高、依從性差及口面神經(jīng)功能障礙，只有22%患者能夠接受治療［7］，對(duì)中重度OSA效果明顯［8］。上氣道手術(shù)及口腔矯治器顯然不適合卒中患者，尤其是急性卒中患者。體位干預(yù)療法由于其簡(jiǎn)單、易行、低費(fèi)用、療效確切，患者及家屬依從性高，特別適合卒中后睡眠呼吸紊亂的初始治療，本文將重點(diǎn)介紹體位療法在腦卒中的應(yīng)用方法及新進(jìn)展。

1 體位性睡眠呼吸紊亂的概念

上氣道由鼻、咽、喉三部組成，鼻、喉部均有骨性或軟骨支架支撐，其大小很少因體位變化而改變，咽部由咽部的擴(kuò)張肌及收縮肌群構(gòu)成，為一軟性的肌性通道。睡眠時(shí)，吸氣使胸腔擴(kuò)大，咽道為負(fù)壓，當(dāng)上氣道壓力超過臨界負(fù)壓時(shí)氣道塌陷，產(chǎn)生睡眠呼吸低通氣或呼吸暫停，由于重力作用，仰臥位時(shí)咽部肌群塌陷更為明顯。清醒時(shí)，由于覺醒的刺激，大腦皮質(zhì)對(duì)氣道的監(jiān)護(hù)，腦干呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)，OSA患者上氣道肌群活動(dòng)代償性增強(qiáng)，較非OSA者增加12%以上，極少出現(xiàn)低通氣或呼吸暫停。

睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hyponea index，AHI)是睡眠呼吸紊亂嚴(yán)重程度的指標(biāo)，正常為＜5次/h。1966年Gastaut發(fā)現(xiàn)OSA患者的睡眠呼吸紊亂與體位有關(guān)，仰臥位會(huì)使其加重。1984年Cartwright首次提出了體位性O(shè)SA和非體位性O(shè)SA的概念，前者定義為仰臥位睡眠呼吸紊亂指數(shù)(apnea-hyponea index，AHI)為側(cè)臥位AHI的2倍以上。按這一標(biāo)準(zhǔn)，50% ～60%的OSA為體位性O(shè)SA，多見于輕、中度OSA患者［9］。2005年，Mador對(duì)體位性 OSA設(shè)定了更為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，在上述定義基礎(chǔ)上要求非仰臥位AHI＜5，按此標(biāo)準(zhǔn)體位性患者占輕度OSA(AHI為5～15)49.5%，中度OSA(AHI為15 ～30)19.4%，重度 OSA(AHI大于 30)6.5%［9］。對(duì)于重癥非體位OSA(AHI＞30)的研究仍顯示仰臥位睡眠呼吸紊亂事件比側(cè)臥位嚴(yán)重［10］。

快速眼動(dòng)期(REM)時(shí)全身肌張力松弛，是否會(huì)影響AHI，有沒有體位特征呢?為深入研究，近年又將OSA分成快速眼動(dòng)相關(guān)的阻塞性睡眠呼吸暫停(REM-related OSA)和非快速眼動(dòng)相關(guān)的阻塞性睡眠呼吸暫停(NREM-related OSA)，REM相關(guān)型OSA定義為REM AHI/NREM AHI≥2，NREM相關(guān)型OSA定義為REM AHI/NREM AHI＜2。Arie進(jìn)行了連續(xù)觀察研究，發(fā)現(xiàn)100例成人OSA中45例為REM相關(guān)型OSA，其中93%為輕-中度OSA，55例為NREM相關(guān)型OSA，50.9%為輕-中度OSA嗎，體位對(duì)AHI影響大于睡眠分期對(duì)AHI的影響，影響排序?yàn)锳HI REM仰臥位＞AHI NREM仰臥位＞AHI REM側(cè)臥位＞AHI NREM側(cè)臥位。在REM期，仰臥位影響增加睡眠呼吸紊亂事件的頻率，不增加睡眠呼吸紊亂事件時(shí)間［11］。MJeffery Mador研究REM與仰臥位的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與非快速眼動(dòng)期(NREM)比，在正常人或輕-中度OSA患者REM的AHI明顯增加。與非仰臥比，輕-中度OSA患者，仰臥位AHI明顯增加，在所有各組，睡眠期與體位的相互關(guān)系均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。

腦卒中時(shí)由于神經(jīng)功能障礙，上氣道順應(yīng)性增強(qiáng)，中樞呼吸驅(qū)動(dòng)減弱，更易發(fā)生睡眠呼吸紊亂。Rainer對(duì)55例急性腦梗死患者在發(fā)病的3d內(nèi)及6個(gè)月后行了PSG檢查，發(fā)現(xiàn)急性期有78%的患者伴發(fā)OSA，其中65%為體位性O(shè)SA，而恢復(fù)期隨著神經(jīng)功能的改善這兩個(gè)比例分別降至49%和33%。研究表明，無論在卒中急性期還是恢復(fù)期，都存在著高發(fā)的OSA，而且體位特征明顯［13］。

2 睡眠體位干預(yù)

2.1 睡眠體位干預(yù)目的、原理及靶點(diǎn)

睡眠體位影響1/2OSA患者睡眠呼吸暫停的嚴(yán)重性，仰臥位增加上氣道塌陷，增加呼吸暫停的頻率及時(shí)間。體位干預(yù)治療就是要減少或避免仰臥睡眠，減輕睡眠呼吸紊亂對(duì)人體重要臟器的損傷，進(jìn)而改變卒中及其他疾病的轉(zhuǎn)歸。體位干預(yù)治療可以使睡眠呼吸紊亂的嚴(yán)重性減少20%～60%，雖然療效不及CPAP強(qiáng)大，但已有研究表明其方法使普通的OSA人群獲益，尤其是輕、中度OSA或不接受、不耐受CPAP治療者［14］。體位干預(yù)主要靶點(diǎn)是阻塞性睡眠呼吸紊亂，但有研究表明非仰臥位的體位治療也可改善中樞性睡眠呼吸暫停［15］。

2.2 體位性睡眠呼吸紊亂的篩查和評(píng)估

多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnogram，PSG)主要用于包括睡眠呼吸紊亂在內(nèi)的睡眠障礙疾病的診斷、評(píng)估和治療隨訪。在對(duì)患者進(jìn)行睡眠呼吸紊亂體位評(píng)估時(shí)，PSG不僅能提供多項(xiàng)睡眠評(píng)估的參數(shù)還能分別提供仰臥位，非仰臥位多項(xiàng)睡眠呼吸紊亂數(shù)值，滿足臨床醫(yī)療和科研需求，是多種睡眠障礙疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于費(fèi)用高，又需在特別實(shí)驗(yàn)室、研究室或檢查室進(jìn)行，臨床應(yīng)用受到限制。近年，基于多項(xiàng)臨床研究證據(jù)，美國(guó)睡眠協(xié)會(huì)便攜檢測(cè)工作組(AASM)推薦，便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(Portable Monitors，PM)主要用于睡眠呼吸紊亂的床旁或家庭監(jiān)測(cè)及評(píng)估。PM能提供睡眠時(shí)血氧、呼吸、心率、睡眠覺醒及體位變化，其效果與PSG相當(dāng)，但不適合同時(shí)有明顯共患疾病或共患睡眠障礙疾病患者的檢測(cè)。根據(jù)PSG或PM的檢查結(jié)果，體位性AHI可以分為仰臥位AHI、左或右側(cè)臥AHI、俯臥或坐位AHI五種參數(shù)，由于俯臥或坐位睡眠者較少，臨床一般分為仰臥、非仰臥進(jìn)行研究［16］。

2.3 睡眠體位干預(yù)的方法

2.3.1 睡眠體位教育與訓(xùn)練 對(duì)所有被診斷為體位性O(shè)SA者進(jìn)行側(cè)臥睡眠教育和行為干預(yù)，告之側(cè)臥睡眠的必要性及方法，令其減肥、加強(qiáng)體育鍛煉，晚上6:00后禁酒，睡前不服催眠藥，養(yǎng)成側(cè)臥睡眠習(xí)慣?？蛇x用輔助睡眠寢具幫助和指導(dǎo)患者側(cè)臥睡眠訓(xùn)練。

2.3.2 輔助睡眠寢具的應(yīng)用 目的是讓患者盡可能多地增加側(cè)臥睡眠的時(shí)間，減少睡眠呼吸暫停及低通氣事件發(fā)生。(1)體位報(bào)警器(position-based alarm):一種通過感受自身重力變化而感知睡眠體位的裝置，睡眠時(shí)將其穿戴在胸前，如果仰臥位睡眠超過15s，則會(huì)發(fā)出鳴叫以提醒患者。體位報(bào)警器不僅可幫助患者顯著減少仰臥位睡眠時(shí)間，改善睡眠呼吸情況，還可幫助養(yǎng)成側(cè)臥位睡眠習(xí)慣。Rosalind讓10名仰臥位AHI大于側(cè)臥位的OSA患者使用此裝置輔助睡眠并行錄像及睡眠多導(dǎo)圖(PSG)監(jiān)測(cè)，結(jié)果AHI由54.7±36.8降至21.4±31.6，其中7例患者AHI甚至接近或達(dá)到正常，最低血氧飽和度由73%升至85%，仰臥位睡眠時(shí)間百分比由51.4% ±37.5%降至2.1% ±5.7%。此后，讓患者在家中繼續(xù)側(cè)臥位睡眠訓(xùn)練，但不使用報(bào)警器，3個(gè)月后PSG發(fā)現(xiàn)其AHI仍為32.8，仰臥位睡眠時(shí)間仍幾乎為使用該裝置前的一半［17］。(2)強(qiáng)制側(cè)臥睡眠寢具:有多種設(shè)計(jì)和相關(guān)臨床研究報(bào)告，基本原理都是讓患者睡眠時(shí)穿帶背部有不適物體的寢具，令其不能仰臥睡眠。Margot采用背部裝入網(wǎng)球的胸式抗仰臥繃帶(Thoracic anti-supine band)，讓20例體位性O(shè)SA患者隨機(jī)接受為期1月的體位干預(yù)或CPAP治療，而后，洗脫1w再接受另一種療法治療1個(gè)月，結(jié)果顯示，該方法能使 AHI由 22.7 ±12.0 降至 12.0 ±14.5，雖然略遜于CPAP，但能顯著縮短仰臥位睡眠時(shí)間，而CPAP則無此作用［18］。Irene研發(fā)的、用較硬的塑料泡沫作成的側(cè)臥睡眠胸帶(The Zzoma Positional Sleeper)約12×5.5×4英寸，也能明顯減輕體位性O(shè)SA的睡眠呼吸紊亂［19］。(3)治療枕:已經(jīng)應(yīng)用臨床的有多種側(cè)臥睡眠枕，應(yīng)用最多的是舒鼾枕(Sona Pillow)，其已通過FDA認(rèn)證，外形呈三角形，有頂、低兩個(gè)面，頂面呈現(xiàn)中間高兩邊低，底面在兩側(cè)有兩個(gè)凹陷，使用時(shí)，必須側(cè)臥，頭略向下傾斜而使下顎稍向前移，盡可能保持氣道開放。Zuberi等報(bào)告使用此類治療枕，可使重癥OSA的AHI減少20%，輕-中度OSA(AHI=5～35次/h)的AHI減少68%［20］。Clete使用一種特制的枕頭治療了18例輕中度OSA患者，此枕能使患者頭部處于過伸位，進(jìn)而增大上氣道截面積，其效果類似于心肺復(fù)蘇中開放氣道，發(fā)現(xiàn)其能顯著減少患者RDI，而不改變仰臥位睡眠時(shí)間［21］。(4)側(cè)臥定位器:Positioner目前還在試驗(yàn)階段，未推向市場(chǎng)。由3部分組成，背心、枕頭和系帶，使用者先穿好背心，然后用系帶將背心連于枕頭底面的一塊板子上，底面向下放好枕頭，睡于枕上，這樣使用者只能左或右側(cè)臥而無法仰臥位。Helena讓22例體位性O(shè)SA患者試用Positioner 3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其可有效降低AHI，但對(duì)病程較長(zhǎng)的患者療效稍差［22］。

3 體位干預(yù)對(duì)腦卒中的影響

睡眠呼吸紊亂可分為阻塞性(OSA)、中樞性(central sleep apnea，CSA)、混合性(mix sleep apnea，MSA)3 種形式，在普通人群發(fā)生率僅為2%～h4%，在腦卒中者可高達(dá)70%以上，而且主要為OSA。腦卒中后OSA的基本特征為:(1)上氣道多水平狹窄明顯:章慧報(bào)告腦梗死后伴發(fā)OSA患者的上氣道各段前后徑、左右徑和最小截面積均小于未伴發(fā)OSA者及無腦梗死的OSA患者，上氣道最狹窄處為鼻咽和口咽，其截面積的減小主要由于左右徑縮短所致。上氣道狹窄越嚴(yán)重睡眠 AHI越大，平均最低血氧飽和度越低［23］。Migual發(fā)現(xiàn)急性期表現(xiàn)為吞咽困難的腦梗死患者，因上氣道相關(guān)肌肉出現(xiàn)不同程度運(yùn)動(dòng)障礙，使上氣道開放受限，阻塞性呼吸暫停次數(shù)增多，恢復(fù)期隨著神經(jīng)功能改善睡眠呼吸紊亂逐漸減輕，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年［24］;(2)仰臥睡眠多，體位性O(shè)SA發(fā)生率高:Devin L報(bào)告，缺血性卒中73%合并睡眠呼吸紊亂，大多數(shù)為仰臥睡眠，63%沒有左右側(cè)臥或俯臥睡眠，NIHSS評(píng)分越高仰臥位睡眠時(shí)間越長(zhǎng)［25］;(3)不良轉(zhuǎn)歸多:多個(gè)研究顯示睡眠呼吸紊亂與早期神經(jīng)功能損傷、住院時(shí)間、短期及長(zhǎng)期結(jié)局有關(guān)。伴有睡眠呼吸紊亂者，卒中后6月日常生活能力低(Barthel index)，10年內(nèi)死亡率高。值得注意的是死亡率高僅與OSA有關(guān)，與CSA無關(guān)。睡眠呼吸紊亂及高血壓是卒中后恢復(fù)不良的共同危險(xiǎn)因素。AHI＞30/h的中重度OSA者日間及夜間血壓高于AHI＜30/h者，合并睡眠呼吸紊亂的卒中患者預(yù)后不良與高血壓所致大小血管病變有關(guān)。

CPAP干預(yù)雖然對(duì)仰臥睡眠影響有限，但能明顯對(duì)抗上氣道塌陷，改善卒中后OSA的睡眠呼吸紊亂，目前仍為卒中后OSA的一線治療，尤其中重度的患者，但卒中患者能接受CPAP的比例為1/5左右。近年，較多文獻(xiàn)報(bào)道體位干預(yù)療法使卒中OSA患者獲益，使得體位干預(yù)在卒中人群中的應(yīng)用得到廣泛研究，甚至，有的臨床中心將體位干預(yù)與CPAP并列為卒中后OSA患者的一線治療。Anna等采用隨機(jī)、對(duì)照、交叉方法分兩階段評(píng)估舒鼾枕(Sona Pillow)對(duì)18例急性腦梗死后OSA的治療效果，第一階段為期2d并選用普通醫(yī)院枕頭作對(duì)照，所有患者均經(jīng)便攜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀(Stardust II)診斷阻塞性O(shè)SA，第2階段隨機(jī)選出9例患者繼續(xù)使用3個(gè)月，結(jié)果，急性期體位干預(yù)可使仰臥位減少36%(95%CI 18% ～55%，P ＜0.001)，AHI減低 19.5%(95%CI 4.9 ～31.9%，P=0.011)，9例患者體位干預(yù)3個(gè)月后有7例恢復(fù)良好，而另9例非體位干預(yù)者有6例恢復(fù)良好。67%的患者堅(jiān)持使用了3個(gè)月。值的注意的是入選的18例患者仰臥位AHI為側(cè)臥AHI兩倍的僅為28%，而仰臥位AHI高于側(cè)臥AHI的為82%，提示雖未滿足體位性O(shè)SA標(biāo)準(zhǔn)，只要仰臥位AHI高于側(cè)臥 AHI也可受益［26］。

體位治療的效果與入選病例有關(guān)，與仰臥位相比，側(cè)位AHI越低或＜5次/h，則效果可能更好。Irene等采用側(cè)臥睡眠胸帶(The Zzoma Positional Sleeper)，要求入選的38例體位性O(shè)SA者，非仰臥位AHI必須＜5，分成體位治療組及CPAP治療組，平均治療2.2±1.3月。結(jié)果，體位治療與CPAP治療效果相當(dāng)，體位治療可使92%患者AHI降至5次/h以下，仰臥睡眠時(shí)間從平均40%降至0，而CPAP治療可使97%患者AHI降至5以下，仰臥睡眠時(shí)間無變化仍為51%。兩者均可使最低SaO2由85%升至89%(P＜0.001)。體位治療組睡眠總時(shí)間無變化，而CPAP治療組睡眠總時(shí)間略有減少。兩種療法對(duì)睡眠效率，自發(fā)性覺醒指數(shù)，睡眠結(jié)構(gòu)均無影響［27］。

綜上所述，卒中后OSA發(fā)生率高，體位特征明顯，眾多研究表明體位干預(yù)治療能明顯減輕卒中后的睡眠呼吸紊亂，改善預(yù)后，另一方面，體位干預(yù)方法簡(jiǎn)單、易行、費(fèi)用低、患者依從性高，因此，臨床上應(yīng)對(duì)所有卒中患者進(jìn)行睡眠呼吸功能及體位特征的評(píng)估，盡早采用體位干預(yù)，以期改變或減輕卒中后的不良結(jié)局。對(duì)體位干預(yù)中側(cè)臥時(shí)頭位的高度，及其與肢體癱瘓側(cè)的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

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