王嗣欣， 周 武， 賀雄軍， 黎凱峰， 劉亞杰

血管內(nèi)(成型)支架植入術(shù)目前已成為治療頸動脈狹窄的主要方法之一，該方法能夠明確改善狹窄有關(guān)的癥狀以及改善預(yù)后并預(yù)防缺血性事件的發(fā)生，但仍存在如急性血栓形成、腦栓塞、再狹窄以及過度灌注等并發(fā)癥。本文報道1例頸動脈支架(成型)術(shù)后反復(fù)急性血栓形成患者，并結(jié)合文獻(xiàn)就有關(guān)支架術(shù)后急性血栓形成的原因做一分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，79歲。2011年5月7日安靜狀態(tài)下出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，上肢不能抬起，下肢可抬起，不能站立行走，不伴有惡心、嘔吐。發(fā)病后立即到當(dāng)?shù)啬呈∪嗣襻t(yī)院就診，頭部MRI檢查顯腦室周圍白質(zhì)疏松多發(fā)腔隙性腦梗死，左側(cè)額枕葉可見新發(fā)梗死灶，頭部CTA檢查示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，狹窄程度80%。經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體無力逐漸恢復(fù)，可站立行走。發(fā)病后11天行左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部支架植入術(shù)，術(shù)前規(guī)范雙聯(lián)抗血小板治療(拜阿司匹林0.1 1/d，波利維75mg 1/d口服)，術(shù)中放置ev3 Protege支架1枚，手術(shù)順利，術(shù)后患者無不適，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板預(yù)防血栓形成，并給予低分子肝素日2次皮下注射。術(shù)后2d患者堅持出院，故低分子肝素皮下注射應(yīng)用2d。出院后當(dāng)天患者休息時再度出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利加重，右側(cè)上下肢均不能抬起，不能站立行走，伴有言語理解困難。遂入廣東省某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療。入院后查體:血壓120/80mmHg，脈搏80次/min，感覺性失語，右側(cè)中樞性面、舌癱瘓，右側(cè)上肢遠(yuǎn)、近端肌力1級，右側(cè)下肢遠(yuǎn)、近端肌力2級，右側(cè)babinski(+)，頸強(qiáng)陰性。頭部CT檢查(2011年5月22日)示雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵圓中心多發(fā)腔隙性梗死灶及缺血灶，行頸動脈超聲檢查示左側(cè)頸內(nèi)動脈支架腔內(nèi)可見低回聲團(tuán)塊，CDFI可見線狀血流沿管壁通過，流速明顯慢于頸外動脈?？紤]左側(cè)頸內(nèi)動脈支架術(shù)后急性血栓形成，支架管腔內(nèi)阻塞，狹窄約90%。遂于2011年5月22日給予左側(cè)頸內(nèi)動脈支架后球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)，術(shù)中造影示左側(cè)頸內(nèi)動脈支架內(nèi)血栓形成，局部管腔重度狹窄，程度約90%。遠(yuǎn)端左側(cè)大腦前動脈顯影不清。右側(cè)頸動脈造影顯示前交通動脈開放，左側(cè)大腦前動脈通過前交通動脈代償。Spider保護(hù)傘(直徑6.0mm)通過狹窄段并于狹窄遠(yuǎn)端近巖骨段釋放，沿著保護(hù)傘導(dǎo)絲植入Boston球囊(5.0×20mm)至頸內(nèi)動脈狹窄段，充分?jǐn)U張兩次后見血管成形良好，殘余狹窄約10%，造影顯示左側(cè)大腦前動脈顯影。術(shù)中以及術(shù)后患者無不適。術(shù)后1d患者右側(cè)上肢近端肌力恢復(fù)至3級，右側(cè)下肢近端可抬起。血管成形術(shù)后3d，患者癥狀加重，不能言語，右側(cè)上下肢痛覺刺激下不能活動。復(fù)查頭部CT與2011年5月22日比較無明顯差別。行頸動脈超聲檢查示:左側(cè)頸內(nèi)動脈壺腹部至頸總動脈可見支架管回聲，雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜粗糙、增厚并雙側(cè)附壁斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動脈血栓形成，造成遠(yuǎn)端狹窄約60%～80%?？紤]為球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)后急性血栓形成。經(jīng)家屬同意后于2011年5月26日給予行左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部支架植入術(shù)，在保護(hù)傘植入后在原支架內(nèi)植入頸動脈支架(8.0×40mm)，支架在原支架內(nèi)釋放并超出原支架下緣約5.0mm，經(jīng)球囊擴(kuò)張后兩個支架貼壁良好，支架間無明顯間隙?；颊咝g(shù)后右側(cè)下肢可見自主活動，咳嗽時右側(cè)下肢近端可抬離床面。術(shù)后1個月復(fù)查頸部超聲顯示左側(cè)頸內(nèi)動脈管徑正常，內(nèi)膜粗糙增厚，壺腹部至頸內(nèi)動脈可見支架管回聲，血流通暢，流速正常?；颊呖瑟氉哉玖ⅲ瑪v扶下可行走，伴有言語理解困難，與首次發(fā)病比較肢體功能障礙無加重。

2 討論

頸動脈支架術(shù)后支架內(nèi)局部急性血栓形成是血管內(nèi)治療一種較為少見的并發(fā)癥。國外統(tǒng)計其發(fā)生率為0.04% ～2%［1］。筆者在Pubmed上以不同的主題詞查閱了相關(guān)的文獻(xiàn)，以In-Stent、Thrombosis以及 carotid為主題詞查詢有關(guān)的文獻(xiàn)61篇，以Stent、Thrombosis和carotid為主題詞查詢文獻(xiàn)572篇，以Stent、carotid以及complication為主題詞查詢文獻(xiàn)445篇，結(jié)合三者的查詢結(jié)果，與頸動脈支架術(shù)后支架內(nèi)局部急性血栓形成最為相關(guān)的文獻(xiàn)11篇［1～11］，報道了15例患者頸動脈狹窄支架植入術(shù)后急性血栓形成，其中男性12例，女性3例，7例患者行支架術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成;2例患者支架術(shù)后7d血栓形成;2例患者支架術(shù)后3d血栓形成，另外4例患者分別為支架術(shù)后4d、2d、2h以及15min支架內(nèi)血栓形成。13例患者支架內(nèi)急性血栓形成后給予包括藥物溶栓以及血管內(nèi)治療等措施后使高度狹窄或閉塞的頸內(nèi)動脈重新再通，均取得較好的療效。2例患者急性血栓形成后由于未采取相應(yīng)的治療措施，分別于術(shù)后12h和11d死亡。

通常頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后血栓形成在術(shù)后7d之內(nèi)稱為急性期血栓形成，大于7d小于30d稱之為亞急性期血栓形成。亞急性期血栓形成在心肌梗死支架植入術(shù)后相對多見，對于頸內(nèi)動脈而言亞急性期血栓形成仍是較為少見的并發(fā)癥。對于心肌梗死后支架內(nèi)血栓形成通常的原因包括不適當(dāng)?shù)念A(yù)治療、未覆蓋支架部位內(nèi)膜的夾層形成、術(shù)后殘存狹窄過高以及對阿司匹林抵抗等［1］。在報道的15例患者中11例支架內(nèi)急性血栓形成未發(fā)現(xiàn)明確的原因，2例死亡的患者支架手術(shù)前后均未應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物［2］;1例為血小板增多癥以及白細(xì)胞增多，可能與血液粘度增高導(dǎo)致血小板聚集有關(guān)［3］;另外1例糖化血紅蛋白(HbA1c)為7.6%，由此誘發(fā)的高凝固狀態(tài)可能是支架后血栓形成的原因［4］。

支架后急性血栓形成的原因更多的歸結(jié)于血小板的激活。一些因素與血栓形成有關(guān)，包括機(jī)械性的斑塊破裂，內(nèi)膜的受損、以及支架本身的致栓性［5］。血小板的粘附、激活以及聚集在附壁血栓形成中起重要作用［5］。激活的血小板可引起頸內(nèi)動脈血栓形成，同時引起中膜平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜的趨化和轉(zhuǎn)移，引起血管的再狹窄。因此，血小板的激活不僅與急性期血栓形成有關(guān)，同時與血管再狹窄有關(guān)［1］。因此，充分的抗血小板治療成為預(yù)防支架后急性血栓形成以及血栓形成后抗栓治療的主要措施。文獻(xiàn)報道的15例患者支架后急性血栓形成后4例應(yīng)用血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗或者替非羅斑治療，均獲得了較好的療效，表明抗血小板治療能夠解除急性血栓形成，說明了血小板激活在支架后急性血栓形成中起重要作用［4～7］。另外，2例死亡的患者支架手術(shù)前后均未應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物［2］，術(shù)后急性血栓形成的過程中未及時采用溶栓或其他治療手段，因而喪失了治療時間窗，說明了抗血小板治療在預(yù)防和治療圍手術(shù)期急性血栓形成中的重要性。

除了充分的抗血小板治療外，急性溶栓以及血管內(nèi)治療也是治療支架后急性血栓形成的重要措施。成功救治的13例患者中4例應(yīng)用rt-PA溶栓治療，其中1例聯(lián)合支架內(nèi)再次支架植入，另外1例予以支架內(nèi)球囊成形術(shù)(PTA)，取得了較好的臨床療效［4，8，9］。13例中另有 2例單純支架內(nèi)球囊成形術(shù)(PTA)，1例給予單獨支架內(nèi)再次支架植入均使頸內(nèi)動脈成功復(fù)通，患者未遺留與頸內(nèi)動脈閉塞有關(guān)的并發(fā)癥［1，10，11］。另有3例患者急性血栓形成后采用外科手術(shù)治療取出支架并給予雙聯(lián)抗血小板治療，臨床療效明顯［3］。由此可見，不同的治療手段可導(dǎo)致相同的臨床療效，除了充分的抗血小板治療作為最基礎(chǔ)的治療外，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，盡快果斷采取上述有效的治療措施，是使閉塞的頸內(nèi)動脈重新開通從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。

本例報道的患者支架后急性血栓形成的原因不明，考慮與患者手術(shù)后未充分抗凝治療有關(guān)。患者應(yīng)用低分子肝素2d即出院，可能存在抗凝治療不充分的因素?；颊呤状沃Ъ苄g(shù)后2d支架內(nèi)急性血栓形成，并于當(dāng)天給予支架內(nèi)球囊成形術(shù)(PTA)，術(shù)后頸內(nèi)動脈開通，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。PTA術(shù)后3d，患者支架內(nèi)再次血栓形成，給予原支架內(nèi)另一枚支架植入，頸內(nèi)動脈完全復(fù)通，臨床癥狀好轉(zhuǎn)無加重。由本例可見，患者盡管手術(shù)前后給予了充分的抗血小板治療，仍在血管內(nèi)治療過程中出現(xiàn)了反復(fù)的急性血栓形成，可見充分抗血小板治療的重要性。另外，采取適當(dāng)?shù)膽?yīng)急手段，包括血管內(nèi)球囊成型術(shù)或再次植入支架成為治療的關(guān)鍵措施。

血管內(nèi)支架植入術(shù)急性血栓形成雖然發(fā)生率較低，但可給患者帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥乃至危及生命。因此，應(yīng)充分估計手術(shù)中可能存在的此類風(fēng)險，并采取相應(yīng)的有效的治療措施，從而使患者從血管內(nèi)治療中得到最大的益處。

圖1 患者，男，79歲，右側(cè)肢體無力15d

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