李有懷 佘青 王磊 李昭琦

（陜西省寶雞市中心醫(yī)院乳腺科，陜西寶雞 721008）

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)諸多醫(yī)院廣泛開(kāi)展，對(duì)它的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作技巧等等也做出了相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范。我院對(duì)Mammotome旋切除技術(shù)在適應(yīng)證方面做了進(jìn)一步探索，對(duì)包塊直徑均大于3 cm包塊，采取超聲引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)輔助治療乳暈內(nèi)小切口手術(shù)。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下，Mammotome旋切系統(tǒng)輔助游離、部分切除及聯(lián)合乳暈內(nèi)微創(chuàng)、隱蔽小切口手術(shù)后，乳腺包塊均采用該方法完全切除，患者在乳暈內(nèi)留下1～1.5 cm暗淡切口疤痕，無(wú)大出血、無(wú)感染。1個(gè)月后復(fù)診乳房無(wú)變形，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月—2011年7月，我院乳腺科采用Mammotome旋切系統(tǒng)治療包塊3個(gè)徑線(xiàn)均大于3 cm的30例患者?；颊呔鶠榕裕挲g12～52歲，平均24.5歲。所有病例術(shù)前均行超聲檢查，診斷為單純?nèi)橄倮w維瘤者27例、葉狀腫瘤者3例。30例患者中，病灶直徑大于3 cm42個(gè)，其中單側(cè)25例，雙側(cè)6例，大于3 cm腫塊直徑中，最小直徑3.3 cm，最大直徑9.5 cm，平均4.85 cm。同時(shí)伴有良性結(jié)節(jié)12例，伴小葉增生21例。42處病灶均行Mammotome微創(chuàng)輔助旋切的同時(shí)在乳暈內(nèi)切開(kāi)1～1.5 cm的切口，平均乳暈內(nèi)切口長(zhǎng)度1.2 cm，乳暈內(nèi)微創(chuàng)切口長(zhǎng)度和瘤體最大徑比例由1／6～1／17，用0.5%～1%的利多卡因麻醉，用量200～400 mg，平均320 mg。Mammotome旋切刀數(shù)55～200刀次，平均74刀次，術(shù)中出血10～50 mL，平均30 mL，單一腫瘤最多出血22 mL。42個(gè)病灶置引流條36個(gè)，單一患者最多置引流條3條，15例患者無(wú)引流。手術(shù)持續(xù)時(shí)間25～50 min，平均32 min。單個(gè)腫瘤手術(shù)時(shí)間最多45 min。30例患者剩余瘤體均經(jīng)小切口完整取出。

1.2 儀器設(shè)備 Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生公司）它由真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，以高頻超聲探頭探查，于病灶處標(biāo)記定位，消毒、鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后，然后在超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)完成旋切刀穿刺、吸附、切割、抽吸等步驟，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)全過(guò)程，切除均在瘤體深層，逐刀切割吸引，避開(kāi)給瘤體供血的血管，穿刺切割在瘤體被分離前可多個(gè)角度旋切，盡量使瘤體切成多個(gè)碎塊，此時(shí)瘤體往往被切割成有聯(lián)系的幾個(gè)碎塊；也可直接將懸切刀從巨大的瘤體中間穿過(guò)四周懸切，遇有切取困難時(shí)可以退刀使刀槽后緣與瘤體邊緣相接觸，有利于吸附切除；當(dāng)包塊活動(dòng)度大，不易再被懸切時(shí)，在盡量靠近乳頭根部取一個(gè)1～1.5 cm的弧形切口，越隱蔽，將來(lái)瘢痕越不明顯。皮下用止血鉗分離到殘腔，鉗夾出碎塊組織，結(jié)合超聲探查，完全切除瘤體組織；殘腔置橡皮引流片0～3條，從乳暈或者從包塊表面或者從Mammotome穿刺口引出，皮內(nèi)縫合乳暈切口，自粘繃帶加壓包扎24～36 h換藥觀(guān)察切口，視滲出情況拔出引流。

2 結(jié) 果

30例患者，42病灶均大于3 cm，最大直徑9.5 cm，平均4.85 cm。均經(jīng)過(guò)旋切、抽吸、乳暈內(nèi)的切口小于1.5 cm均完整切除，切口無(wú)一例感染，殘腔無(wú)淤血，外觀(guān)效果滿(mǎn)意。

3 討 論

3.1 年輕女性特別是未婚女性良性乳腺腫瘤的發(fā)現(xiàn)率增多。超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切割系統(tǒng)輔助治療乳腺腫塊手術(shù)是超聲和乳腺外科微創(chuàng)的完美結(jié)合，也是對(duì)乳腺疾病治療的一個(gè)好的想法［1－2］。

3.2 根據(jù)患者主訴，檢查包塊大小和鄰近關(guān)系，并常規(guī)行雙側(cè)乳腺超聲檢查，應(yīng)用三維超聲顯示乳腺聲像圖，根據(jù)超聲顯像特點(diǎn)和臨床診斷了解包塊大小、血運(yùn)來(lái)源、腫塊是否分葉、有無(wú)鈣化及異常。必要時(shí)術(shù)中快速冰凍減少M(fèi)ammotome輔助手術(shù)對(duì)惡性腫瘤的反復(fù)刺激和擠壓。合理選擇Mammotome旋切手術(shù)的穿刺點(diǎn)，更好地決定進(jìn)針路徑、角度、深度；并隨時(shí)在多譜勒顯示下避免切割到給瘤體供血的主要血管而出血。觀(guān)察病灶周?chē)皟?nèi)部的血流分布，旋切刀所經(jīng)路徑應(yīng)避開(kāi)較大血管。引導(dǎo)Mammotome從包塊背面胸大肌表面多方位、多角度穿刺旋切，也可人從瘤體中間穿刺四周旋切，盡可能把包塊切成多個(gè)碎塊，有利于小切口取出［3］。

3.3 有報(bào)道Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對(duì)較大腫塊的完全切除率較低。本組采取腫塊最大測(cè)徑為9.5 cm，平均直徑4.85 cm，均切除完全。我們先行Mammotome輔助旋切，再行乳暈內(nèi)小切口均完全切除，術(shù)中注意無(wú)菌操作、根據(jù)滲出情況置引流條、無(wú)一例出血或感染發(fā)生。而乳暈切口在創(chuàng)傷手術(shù)中可選擇乳暈邊緣、乳暈內(nèi)及緊靠乳頭根部，本組均在乳暈內(nèi)盡量靠近乳頭，這樣切口愈合后瘢痕暗淡。

3.4 Mammotome旋轉(zhuǎn)切割系統(tǒng)的進(jìn)針角度？當(dāng)探頭探查到腫瘤后，Mammotome微創(chuàng)旋轉(zhuǎn)切割刀只要在胸大肌表面，即在瘤體背面切割即可，也可從較大的瘤體中間進(jìn)旋切刀，可多方位、多角度把腫瘤切成碎塊。但運(yùn)動(dòng)的旋切刀應(yīng)始終處于聲像圖監(jiān)測(cè)中。對(duì)于距離皮膚較近的淺部病變及靠近胸大肌的深部病變，應(yīng)根據(jù)聲像圖表現(xiàn)引導(dǎo)旋切刀調(diào)整到合適的進(jìn)針角度，并在旋切過(guò)程中嚴(yán)密追蹤旋切刀的深度，及時(shí)指導(dǎo)及修正切割的方向和進(jìn)程，以免穿破皮膚或損傷胸大?。?－3］。

3.5 如何避免術(shù)后出血？在得到充分的麻醉效果后，Mammotome輔助旋切較嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中明顯大出血和巨大包塊所致麻醉不充分，術(shù)中疼痛。有報(bào)道術(shù)中結(jié)扎血管止血，故超聲圖象上顯示乳腺腫塊及其周?chē)髫S富、瘤體較大、部位深。月經(jīng)期前后的患者，容易發(fā)生術(shù)中出血較多，應(yīng)該注意。術(shù)中可經(jīng)Mammotome穿刺點(diǎn)或者瘤體表面，或者乳暈內(nèi)置多個(gè)引流片。手術(shù)結(jié)束后，局部加壓壓迫2～4 h是防止血腫的最佳時(shí)間，術(shù)后24—36 h用自粘繃帶壓迫和術(shù)后3 d內(nèi)減少乳房波動(dòng)也可能避免術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

取得滿(mǎn)意麻醉效果的關(guān)鍵是將利多卡因稀釋到0.5%～1%在瘤體四周充分浸潤(rùn)麻醉，必要時(shí)在瘤體表面和基底可以注射0.9%氯化鈉有利于瘤體分離。本組患者均無(wú)明顯疼痛。至于疼痛感覺(jué)輕微是因?yàn)榱鲶w內(nèi)缺乏神經(jīng)纖維，因此旋切過(guò)程中不會(huì)有疼痛，本組30例患者麻醉滿(mǎn)意。

3.6 確定完整切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā) Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)切除乳暈內(nèi)大于3 cm乳腺良性腫瘤應(yīng)探查有無(wú)殘余腫瘤，同時(shí)用超聲可以探查創(chuàng)面內(nèi)是否可見(jiàn)瘤體殘留。

［1］ 龍泉伊，張海燕，馬步云.Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤310例分析［J］.中國(guó)普通外科雜志，2009，18（11）：1168－1170.

［2］ 孫建，孫太明，丁昂.超聲引導(dǎo)下麥默通技術(shù)乳腺腫塊切除術(shù)并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（4）：568－569.

［3］ 續(xù)哲莉，邊學(xué)海.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用（附132例分析）［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，11（9）：754－755.