羅有紅

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)是目前治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效手段，由于其安全、無切口、療效好、住院時(shí)間短而逐漸普及[1]。MPCNL術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥出現(xiàn)，其中出血是最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，甚至可危及患者生命。2011年1-12月本院收治75例MPCNL術(shù)后出血患者，通過精心護(hù)理，獲得滿意效果?，F(xiàn)將觀察與護(hù)理要點(diǎn)介紹如下：

1 臨床資料

75例中，男46例，女29例；年齡25～55歲，平均46歲。術(shù)前均經(jīng)B超、X線腹部平片(KUB)、泌尿系增強(qiáng)CT確診，結(jié)石直徑大小為1.3～3.2cm。其中輸尿管上段結(jié)石30例(40.0%)，單發(fā)腎結(jié)石35例(46.7%)，多發(fā)腎結(jié)石10例(13.3%)。既往12例(16.0%)有體外沖擊波碎石史，3例(4.0%)有開放手術(shù)取石史，余60例(80.0%)均體健。術(shù)后71例(94.7%)有少量出血，出血時(shí)間1～3d，累計(jì)出血量50～150ml，給予對(duì)癥治療后治愈；4例(5.3%)術(shù)后出血時(shí)間＞5d，累計(jì)出血量約800ml，均在術(shù)后第2～3天開始尿色加深，呈鮮紅色，給予保守治療無效，經(jīng)介入腎動(dòng)脈造影栓塞治療后治愈。

2 MPCNL術(shù)后出血的觀察與護(hù)理

2.1 腎造瘺管的觀察與護(hù)理 腎造瘺管是MPCNL術(shù)后最重要的引流管之一，主要起到引流、作為二期手術(shù)通道、壓迫止血的作用，一般放置6～7d待復(fù)查B超和KUB確定結(jié)石排出后給予拔除。術(shù)后應(yīng)保持造瘺管固定妥善，引流通暢，要密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化。大量出血患者腎造瘺管內(nèi)引流液呈鮮紅色，且不凝固。本組4例大出血患者術(shù)后第1天腎造瘺管內(nèi)引流液呈淡血色，第2～3天引流液顏色加深呈鮮紅色，且造瘺管周圍滲血明顯。立即暫夾閉腎造瘺管1～2h，使血液在腎、輸尿管凝固，升高腎內(nèi)壓力，形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的[3]。同時(shí)，注意觀察腎造瘺管口滲血情況，及時(shí)更換敷料，并用厚紗布或棉墊加壓包扎，直至停止?jié)B血。

2.2 導(dǎo)尿管的觀察與護(hù)理 MPCNL術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，應(yīng)保持引流通暢，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量的變化。導(dǎo)尿管內(nèi)引流的尿液為兩側(cè)腎臟分泌的尿液，一般略呈淡血色。術(shù)后大出血患者導(dǎo)尿管內(nèi)尿色也逐漸加深。本組4例大出血患者導(dǎo)尿管與腎造瘺管同時(shí)出現(xiàn)鮮紅色尿液，且伴血凝塊，為防止血凝塊堵塞導(dǎo)管，均予0.9%氯化鈉注射液持續(xù)膀胱沖洗。出現(xiàn)引流不暢時(shí)，給予膀胱加壓注射器抽吸血凝塊，直至引流通暢。本組4例患者在膀胱沖洗過程中3例出現(xiàn)膀胱痙攣，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療后緩解。

2.3 抗感染、止血、輸血補(bǔ)液的護(hù)理 本組71例患者經(jīng)常規(guī)用藥后治愈，4例大出血患者遵醫(yī)囑加用凝血酶原復(fù)合物，輸新鮮血液400～800ml，并補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，未出現(xiàn)失血性休克。在輸血過程中嚴(yán)密觀察輸血不良反應(yīng)，本組1例患者輸血過程中出現(xiàn)發(fā)熱(小于38.8℃)，遵醫(yī)囑予地塞米松5mg靜推后好轉(zhuǎn)。

2.4 腎動(dòng)脈栓塞的觀察與護(hù)理 本組4例大出血患者經(jīng)上述對(duì)癥治療后仍無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積仍有下降趨勢(shì)，遂急診下行腎動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。術(shù)后24h密切觀察患者生命體征，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6h，穿刺處予紗布加壓包扎并用沙袋壓迫24h；觀察患者穿刺側(cè)肢體及皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意穿刺點(diǎn)有無出血跡象，同時(shí)觀察腎造瘺管及導(dǎo)尿管內(nèi)引流液是否較前轉(zhuǎn)清。

2.5 生命體征的觀察與護(hù)理 MPCNL術(shù)后患者給予心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測生命體征24～48h，出血多者延長監(jiān)護(hù)時(shí)間，尤其注意心率、血壓的變化。本組4例大出血患者中2例心率加快至90～120次/分，予輸血補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)，血壓均穩(wěn)定。若出現(xiàn)呼吸困難、氣促等，給予吸氧，流量3L/min。本組病例經(jīng)術(shù)后吸氧1～2d未出現(xiàn)胸悶、氣促情況，血氧飽和度維持在95%～100%。

2.6 飲食與活動(dòng)的護(hù)理 術(shù)后患者平臥6h，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。由于腎造瘺管位置偏后方，一般交替更換健側(cè)臥位及仰臥位。取健側(cè)臥位時(shí)，背后墊一軟枕予以支撐，使患者感覺舒適，并協(xié)助患者輕翻身活動(dòng)。MPCNL術(shù)后患者應(yīng)臥床休息3d，出血者應(yīng)延長臥床時(shí)間。待肛門排氣恢復(fù)后飲食逐步由流質(zhì)過渡至普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)飲食后多飲水，飲水量2000～2500ml/d，以達(dá)到內(nèi)沖洗作用。指導(dǎo)患者避免做一些增加腹壓的動(dòng)作，如用力排便、咳嗽等，多吃蔬菜、水果，如香蕉、青菜。出現(xiàn)便秘時(shí)，遵醫(yī)囑可予緩瀉藥物，如大黃蘇打片；出現(xiàn)咳嗽者，遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥；出血后出現(xiàn)貧血者，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的食物，如魚類、蛋類等。

2.7 心理護(hù)理 術(shù)后出血的患者會(huì)有不同程度的緊張、焦慮、恐懼心理，害怕出血不止，甚至對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生懷疑。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與其溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，認(rèn)真解釋或回答其存在的疑問，并熟練冷靜進(jìn)行操作，給患者以安全感，有利于消除其緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。本組病例對(duì)護(hù)理人員的工作均表示滿意。

[1]金大社，黃煜，梁明華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20(5):312-313.

[2]李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7(5):338-344.

[3]丁萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(2):122-123.