楊綺虹

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，為救治呼吸衰竭的原發(fā)疾病爭(zhēng)取了有利時(shí)機(jī)，但有部分患者發(fā)生呼吸機(jī)撤離困難，不僅顯著延長(zhǎng)了滯留重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間，機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。筆者回顧性分析了近年來(lái)醫(yī)院收治的127例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的院內(nèi)獲得性肺炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年6月院內(nèi)收治獲得性肺炎合并呼吸衰竭住院患者127例，其中男78例，女49例，年齡66～94歲。其中經(jīng)口氣管插管121例(95.3%)，氣管切開(kāi)6例(4.7%)。均符合院內(nèi)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，發(fā)生急性呼吸衰竭且需行有創(chuàng)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：上機(jī)后24h內(nèi)死亡；患者家屬放棄有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.2 方法 將患者分為簡(jiǎn)單撤機(jī)組(有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＜72h，進(jìn)行1次自主呼吸試驗(yàn)撤機(jī)成功，93例)和困難撤機(jī)組(有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間≥72h，且撤機(jī)試驗(yàn)失敗≥3次，34例)，對(duì)兩組患者基本狀況、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、肺部感染致病菌、合并癥等資料進(jìn)行分析。

1.2.1 撤機(jī)方法 撤機(jī)時(shí)間均選擇每日8∶30，撤機(jī)前24h內(nèi)停止應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，且無(wú)發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂均已糾正。隨機(jī)使用壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓 (PEEP)模式，每次撤機(jī)試驗(yàn)時(shí)間均為2h，每日只進(jìn)行1次撤機(jī)試驗(yàn)，記錄患者在撤機(jī)試驗(yàn)開(kāi)始時(shí)及試驗(yàn)開(kāi)始后15、30、60、90、120min時(shí)的心率、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。

1.2.2 撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn) 在上述2h撤機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中，患者神志清楚，主觀上無(wú)不適，無(wú)呼吸窘迫，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，撤機(jī)試驗(yàn)完成后動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查無(wú)酸中毒加重和低氧血癥發(fā)生。撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)：撤機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)任何一項(xiàng)下述情況：①呼吸窘迫；②心率增快；③出現(xiàn)高血壓；④出現(xiàn)意識(shí)改變或精神癥狀改變；⑤在吸氧濃度35%的情況下，脈搏血氧飽和度<90%；⑥與撤機(jī)開(kāi)始時(shí)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果比較，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加≥10mmHg；⑦撤機(jī)48h內(nèi)呼吸衰竭加重再次上機(jī)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)狀況比較 困難撤機(jī)組患者的平均年齡為(82.6±9.8)歲，APACHEⅡ評(píng)分平均值為(31.2±2.9)分。簡(jiǎn)單撤機(jī)組患者的平均年齡(76.4±9.8)歲，APACHEⅡ評(píng)分平均值(26.2±2.9)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.91、8.60，P＜0.01);困難撤機(jī)組氧合指數(shù)平均為(117.5±19.8)，低于簡(jiǎn)單撤機(jī)組的(132.5±18.7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.94，P＜0.01);困難撤機(jī)組人血前白蛋白平均值(84.2±9.8)mg/L，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白平均值(1024.6±33.4)mg/L，均分別低于簡(jiǎn)單撤機(jī)組的(98.4±10.4)mg/L和(1110.3±35.7)mg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為6.92、12.18，P＜ 0.01)。

2.2 兩組患者肺部感染致病菌情況 困難撤機(jī)組中金黃色葡萄球菌感染6例(17.6%)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染9例(26.5%)，銅綠假單胞菌感染14例(41.2%)，感染例數(shù)均分別高于簡(jiǎn)單撤機(jī)組的1例(1.1%)、2例(2.2%)和3例(3.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為10.14、15.67和27.74，P＜0.01)。簡(jiǎn)單撤機(jī)組中肺炎克雷伯桿菌感染31例(33.3%)，大腸埃希菌感染27例(29.0%)，感染例數(shù)均分別高于困難撤機(jī)組的2例(5.9%)和3例(8.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為9.76、5.64，P＜0.05)。

2.3 兩組患者合并癥情況比較 兩組均未見(jiàn)焦慮癥及抑郁癥病例。簡(jiǎn)單撤機(jī)組中無(wú)嚴(yán)重心功能不全、晚期癌癥、中等量以上胸腔積液病例，亦無(wú)心肺復(fù)蘇史，僅慢性阻塞性肺疾病3例(3.2%)發(fā)病；困難撤機(jī)組中慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病11例(32.3%)，胸腔積液6例(17.6%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.67、13.53，P＜0.01)。

3 討論

呼吸機(jī)的撤離是指有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中，當(dāng)引起患者發(fā)生呼吸衰竭的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，逐漸減少呼吸機(jī)的支持時(shí)間，同時(shí)逐漸恢復(fù)患者的自主呼吸，直至完全脫離機(jī)械輔助通氣的過(guò)程[3]。有研究[4]顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中，困難撤機(jī)發(fā)生率20%～30%。在本研究中，共有34例出現(xiàn)困難撤機(jī)，發(fā)生率27%，與上述研究結(jié)果相似。

機(jī)械通氣過(guò)早撤機(jī)可能導(dǎo)致再插管率增加和病死率增加，延遲撤機(jī)則增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥[2]。本研究對(duì)象多為老年患者，困難撤機(jī)組患者平均年齡大于簡(jiǎn)單撤機(jī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高齡患者撤機(jī)困難的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能原因?yàn)槔夏昊颊咂鞴俟δ軠p退，基礎(chǔ)疾病較多。有研究[5]顯示，高齡是困難撤機(jī)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本研究顯示，困難撤機(jī)組患者APACHEⅡ評(píng)分值顯著高于簡(jiǎn)單撤機(jī)組，提示隨病情加重，困難撤機(jī)風(fēng)險(xiǎn)增加。

有創(chuàng)機(jī)械通氣患者常存在高分解代謝狀態(tài)，且多不能正常進(jìn)食，因此易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。本研究顯示，困難撤機(jī)組患者的人血前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著低于簡(jiǎn)單撤機(jī)組。Fujii等[6]研究顯示，對(duì)于老年重癥肺炎患者而言，血清白蛋白濃度低于30g/L是困難撤機(jī)的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示，簡(jiǎn)單撤機(jī)組患者以肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌感染為主，困難撤機(jī)組患者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌感染率明顯高于簡(jiǎn)單撤機(jī)組，且多為多重耐藥菌，肺部感染難以有效控制，成為撤機(jī)困難的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，困難撤機(jī)組常存在較嚴(yán)重的合并癥，其中嚴(yán)重心功能不全、晚期癌癥、心肺復(fù)蘇術(shù)后、慢性阻塞性肺疾病、中等量以上胸腔積液均顯著高于簡(jiǎn)單撤機(jī)組。心功能不全導(dǎo)致心輸出量下降、氧輸送下降，從而減少呼吸肌的供血量和供氧量，導(dǎo)致呼吸肌做功能力下降。左心功能不全還可引起肺水腫，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、氣道阻力增加，最終導(dǎo)致撤機(jī)困難[7]。晚期癌癥患者由于疾病慢性消耗，多處于惡病質(zhì)狀態(tài)，存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致困難撤機(jī)。

本研究中共有6例因出現(xiàn)胸腔積液導(dǎo)致撤機(jī)困難，引流胸腔積液后最終撤機(jī)成功。Kupfer等[8]研究顯示，引流胸腔積液可以明顯縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，使患者更快地撤離呼吸機(jī)。有報(bào)道[9]，部分患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣后對(duì)自身呼吸能力信心不足，對(duì)撤機(jī)產(chǎn)生焦慮或恐懼情緒，導(dǎo)致撤機(jī)困難。在本研究中未見(jiàn)心理因素導(dǎo)致撤機(jī)困難，相反，所有患者均表現(xiàn)出強(qiáng)烈的盡快脫離呼吸機(jī)的要求，甚至出現(xiàn)意外拔管現(xiàn)象。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(2):65-72.

[3]李善群，朱蕾.機(jī)械通氣的撤離技術(shù)[M]//朱蕾，鈕善福.機(jī)械通氣.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007:216-232.

[4]Leo F，Bellini R，Conti B，et al.Superior vena cava resection in thoracic malignancies:does prosthetic replacement pose a higher risk?[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(4):764-769.

[5]禡紅原，李小玉.172例長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功原因分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24(8):2023-2024.

[6]Fujii M，Iwakami SI，Takaqi H，et al.Factors influencing weaning from mechanical ventalition in elderly patients with severe pneumonia[J].Geriatr Gerontol Int，2012，12(2):277-283.

[7]劉穎，王迪芬，劉媛怡，等.影響長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)的主要因素分析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，33(5):505-508.

[8]Kupfer Y，Seneviratne C，Ehanla K，et al.Chest tube drainge of transudative pleural effusion hastens liberation from mechanical ventilation[J].Chest，2011，139(3):519-523.

[9]孫裕強(qiáng)，劉偉，劉志.呼吸機(jī)困難撤機(jī)23例治療分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2008，1(2):111-114.