趙建軍， 云利峰

多原發(fā)性大腸癌(multiple primary colorectal carcinoma, MPCC)，又稱大腸重復(fù)癌，是指多中心性的原發(fā)性大腸癌，包括原發(fā)性同時(shí)癌(synchronous carcinoma, SC)和原發(fā)性異時(shí)癌(metachronous carcinoma, MC)，臨床上并不多見，因多原發(fā)性結(jié)直腸癌的腫瘤病灶分布部位、病理類型、臨床表現(xiàn)等方面可能各異，以及受醫(yī)生重視程度的影響，容易發(fā)生誤診、漏治。在對(duì)原發(fā)性結(jié)直腸癌診治水平不斷提高的同時(shí)，應(yīng)對(duì)多原發(fā)性大腸癌的臨床特點(diǎn)有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2000年1月至2011年6月收治的975例結(jié)直腸癌患者中的原發(fā)性結(jié)直腸癌6例(0.62%)患者的臨床資料均為2006年5月前治療的病例，其中同時(shí)性癌5例，異時(shí)性癌1例(間隔6個(gè)月)，男性4例，女性2例，年齡45～80歲，平均年齡58.8歲。

1.2 診斷方法 本組6例中有2例術(shù)前行鋇灌腸和(或)纖維結(jié)腸鏡檢查確診；3例以腸梗阻行剖腹探查術(shù)中確診；另1例為結(jié)腸癌，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查纖維結(jié)腸鏡時(shí)確診，行二次手術(shù)。

1.3 病灶分布 本組6例共13處癌灶，同時(shí)有2處癌灶5例，有3處癌灶1例。其中位于直腸的癌灶2個(gè)，乙狀結(jié)腸3個(gè)，直腸、乙狀結(jié)腸交界處2個(gè)，降結(jié)腸1個(gè)，結(jié)腸肝曲1個(gè)，升結(jié)腸4個(gè)。

1.4 病理類型 高中分化腺癌5處，低分化腺癌3處，黏液癌1處，腺瘤惡變4處。

1.5 治療 6例患者行癌根治手術(shù)2例，按照根治標(biāo)準(zhǔn)切除相應(yīng)病變腸段并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，包括1例三原發(fā)癌行結(jié)腸次全切除術(shù)；姑息切除術(shù)及造瘺術(shù)4例，其中1例MC，第一癌行根治術(shù)，第二癌因發(fā)生肝轉(zhuǎn)移而行姑息性切除及造瘺術(shù)。

1.6 術(shù)后隨訪 行規(guī)范化癌根治性手術(shù)的2例術(shù)后5年均存活，4例行非根治性手術(shù)及造瘺術(shù)者術(shù)后5年僅生存1例。

2 討論

多原發(fā)結(jié)直腸癌發(fā)病年齡與結(jié)直腸癌發(fā)病年齡相似，男性多發(fā)。MPCC的發(fā)病率各家報(bào)道不一，大概在0.4%～12.3%[1]。本組發(fā)病率為0.62%，同時(shí)顯示同時(shí)性多原發(fā)性癌的發(fā)病率高于異時(shí)性多原發(fā)性癌。

MPCC可發(fā)生于結(jié)直腸任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最多見，右半結(jié)腸次之。王輝等[2]認(rèn)為，MPCC診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 每個(gè)大腸腫瘤均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性，且排除局部浸潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。(2) 所有大腸癌均于同一時(shí)間診斷或診斷的間隔時(shí)間在6個(gè)月內(nèi)者稱為同時(shí)性多原發(fā)癌，間隔時(shí)間在6個(gè)月以上者稱為異時(shí)性多原發(fā)癌。(3) SC腫瘤不位于同一腸段或鄰近腸段，如在同一腸段，必須是不同病理類型或間隔正常腸壁；MC必須距首發(fā)癌切除術(shù)后的吻合口5 cm以上，且吻合口正常。(4) 每個(gè)腫瘤有各自獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài)和特有的轉(zhuǎn)移途徑。(5) 排除家族性結(jié)腸息肉病和潰瘍性結(jié)腸炎癌變的結(jié)腸癌。

提高M(jìn)PCC早期診斷率是使患者得到有效治療、提高生存率的關(guān)鍵。為獲得早期診斷，應(yīng)采取的措施為：(1) 在患者出現(xiàn)結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)時(shí)，常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查。電子結(jié)腸鏡檢查是目前臨床上診斷大腸癌的最常用手段，診斷大腸癌準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[3]。它可以發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)的多發(fā)病灶，同時(shí)活檢可明確病灶性質(zhì)，并可對(duì)結(jié)腸息肉進(jìn)行電切和套扎治療，是診斷多原發(fā)大腸癌的可靠方法之一。(2) 在發(fā)現(xiàn)一處腸癌后，還應(yīng)排除其他部位有癌的可能。如果由于病灶導(dǎo)致結(jié)腸鏡難以通過觀察近端腸段時(shí)，術(shù)中仔細(xì)探查是最重要最直接的方法，也是避免漏診的最后一個(gè)環(huán)節(jié)。(3) 不能因?yàn)樾g(shù)前已行輔助檢查而忽略術(shù)中探查，尤其是對(duì)于術(shù)前伴有梗阻癥狀而未行結(jié)腸鏡檢查的患者，強(qiáng)調(diào)術(shù)中仔細(xì)探查全部結(jié)腸及小腸。(4)當(dāng)腫瘤較小難以在術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或術(shù)前因腫瘤較大導(dǎo)致腸腔狹窄等原因不能進(jìn)行全結(jié)腸檢查時(shí)，可有選擇地行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查，亦不失為一種有效的方法。(5)術(shù)中腫瘤腸段切除后應(yīng)常規(guī)解剖檢查，如發(fā)現(xiàn)多個(gè)病灶要重新決定切除范圍。(6)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的復(fù)查，對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后患者每年行一次結(jié)腸鏡檢查將有助于早期發(fā)現(xiàn)MC[4]。

MPCC的漏診原因主要有：(1) 醫(yī)生的認(rèn)識(shí)和重視不夠；(2) 結(jié)腸鏡操作者滿足于單個(gè)癌腫的發(fā)現(xiàn)，未再對(duì)其余腸段進(jìn)行仔細(xì)、全面的檢查；(3) 腸道準(zhǔn)備不充分；(4) 腫瘤病灶太小或扁平，不易發(fā)現(xiàn)；(5) 腫瘤導(dǎo)致腸梗阻或局部出血，無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查；(6)操作者的技術(shù)不精。

目前手術(shù)切除仍是治療MPCC的主要手段。其治療原則是，凡具備根治性切除條件者，均應(yīng)施行規(guī)范的根治性切除術(shù)。SC中有很大比例發(fā)生于相同或相鄰腸段，可按常規(guī)進(jìn)行規(guī)范的根治術(shù)或擴(kuò)大范圍的根治性切除術(shù);對(duì)病變相距較遠(yuǎn)的可作分段根治切除術(shù)或結(jié)腸次全切除術(shù);對(duì)病灶相隔較遠(yuǎn)、多于兩處、并發(fā)多發(fā)腺瘤性息肉者，宜行結(jié)腸次全切除術(shù)[5]。但手術(shù)時(shí)應(yīng)權(quán)衡廣泛切除的潛在益處和手術(shù)所致的病死率和并發(fā)癥。對(duì)晚期病例也應(yīng)力爭姑息性手術(shù)加術(shù)后綜合治療。

綜上所述，多原發(fā)結(jié)直腸癌的診斷和治療雖逐漸完善，但是目前仍有許多問題有待解決：結(jié)腸鏡下早期大腸癌的檢出和診斷比較困難，尤其是伴有梗阻的患者無法進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，僅靠術(shù)中探查診斷容易漏診；對(duì)于多原發(fā)結(jié)直腸癌的治療，目前仍無法制定出統(tǒng)一的治療規(guī)范，不同的外科醫(yī)生有不同的手術(shù)方案和切除范圍，這需要我們在臨床診療過程中根據(jù)實(shí)際情況不斷總結(jié)分析，使多原發(fā)結(jié)直腸癌患者能夠得到更合理有效的治療，盡可能減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量和生存率。

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