莊 彪， 王銀平， 蔡 雷， 崔 鵬

隨著國(guó)內(nèi)人民生活和保健水平的明顯改善與提高，人均壽命的延長(zhǎng)，中國(guó)已步入老齡社會(huì)，老年腫瘤患者也隨之增多，但高齡患者臟器功能發(fā)生退行性變，生理儲(chǔ)備機(jī)能下降，大都有多種合并癥，使高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。然而，隨著外科水平的不斷提高和新藥的不斷研發(fā)并應(yīng)用于臨床，手術(shù)安全性較前有了一定的提高[1-2]。本文對(duì)我院2004年1月至2009年12月收治的經(jīng)手術(shù)治療的41例80歲以上高齡腹部腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧總結(jié)，探討超高齡腹部腫瘤患者手術(shù)安全性及圍手術(shù)期處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組41例，其中男19例，女22例；年齡80～91歲，平均82.85歲。其中膽囊癌4例，胃癌15例，結(jié)直腸癌18例，胰腺癌4例。擇期手術(shù)34例，急診手術(shù)7例。住院總天數(shù)12～76天，平均28.78天，術(shù)后住院總天數(shù)7～41天，平均20.03天。

1.2 合并癥情況 術(shù)前合并癥發(fā)生率為82.9%(34/41)。1種合并癥為26.83%(11/41) ，2種合并癥為29.27%(12/41)，3種以上合并癥為26.83%(11/41)。其中心血管系統(tǒng)疾病26例(63. 41%)，呼吸系統(tǒng)疾病9例(21.95%)，泌尿系統(tǒng)疾病3例(7.31%)，肝功能異常5例(12.20%)，糖尿病4例(9.76%)，貧血11例(26.83%)，腦梗死1例(2.44%)，水電解質(zhì)紊亂8例(19.51%)，急性膽源性胰腺炎1例(2.44%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 全組41例患者中有疼痛表現(xiàn)23例(56.10%)，有梗阻癥狀19例(46.34%)，有出血表現(xiàn)16例(39.02%)，體重減輕13例(31.71%)，體檢可及腫塊7例(17.07%)，消化道穿孔2例(4.88%)。

1.4 手術(shù)情況 41例患者均采用全身麻醉。其中急診手術(shù)7例，擇期手術(shù)34例。各類(lèi)根治性手術(shù)25例(60.98%)；腫瘤姑息性切除手術(shù)9例(21.95%)；腫瘤無(wú)法切除僅行短路手術(shù)7例(17.07%)，其中4例為胰腺癌致梗阻性黃疸考慮如行根治性手術(shù)患者無(wú)法耐受而僅行膽腸吻合，另3例為T(mén)NM Ⅳ期無(wú)法切除而僅行短路手術(shù)。術(shù)后10例(24.39%)進(jìn)入ICU病房監(jiān)護(hù)。所有患者術(shù)中出血量20～2 400(385.61±71.35)mL；手術(shù)時(shí)間55～440(156.05±12.63)min。短路手術(shù)、腫瘤姑息性切除手術(shù)和根治性手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和出血量分別為(93.57±21.12)min、(71.43±23.45)mL，(115.00±12.50)min、(223.33±79.30)mL，(188.32±16.49)min、(532.00±103.36)mL。

1.5 術(shù)后結(jié)果及并發(fā)癥 全組41例中38例(92.68%) 術(shù)后順利出院，死亡3例(7.32%)。術(shù)后有39例發(fā)生各種并發(fā)癥109例次(95.12%)；僅出現(xiàn)一種并發(fā)癥者7例(17.07%)，出現(xiàn)2種并發(fā)癥者10例(24.39%)，同時(shí)出現(xiàn)3種及3種以上并發(fā)癥者22例(53.66%)；其中呼吸道并發(fā)癥27例(65.85%)，切口感染和切口裂開(kāi)11例(26.83%) ，泌尿系并發(fā)癥3例(7.32%) ，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5例(12.20%) ，肝功能損害2例(4.88%)，消化道功能異常3例(7.32%)，精神神經(jīng)系統(tǒng)異常5例(12.20%)，水電解質(zhì)紊亂10例(24.39%)，低蛋白血癥24例(58.54%)，貧血15例(36.59%)，深靜脈血栓1例(2.44%)，腹腔感染2例(4.88%)，吻合口漏1例(2.44%)。死亡的3例中1例為結(jié)腸癌死于肺部感染及嚴(yán)重低蛋白血癥，1例為胃癌死于吻合口漏和心功能衰竭，1例乙狀結(jié)腸癌患者因回盲部穿孔死于嚴(yán)重腹腔感染和肺部感染。

2 討論

對(duì)高齡腫瘤患者而言，手術(shù)治療仍然是改善其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間的主要治療手段[3]。然而80歲以上的超高齡患者各組織器官功能明顯減退，并存疾病多，大大增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，超高齡腫瘤患者的術(shù)前綜合考慮患者的全身狀況、手術(shù)耐受能力、手術(shù)方案和時(shí)機(jī)、圍手術(shù)期合并癥的處理、患者預(yù)期的生存時(shí)間和質(zhì)量等更為重要。

首先，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，細(xì)致而全面體格檢查，完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，綜合評(píng)估患者各大系統(tǒng)器官的儲(chǔ)備。積極處理合并癥，糾正各種機(jī)體功能異常,加強(qiáng)血壓、心臟、呼吸、血糖、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)控。完善有效的術(shù)前準(zhǔn)備可增加超高齡患者麻醉和手術(shù)耐受力和安全性[1,4-5]。

手術(shù)方案的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)的把握十分重要。手術(shù)方案的選擇主要取決于臨床表現(xiàn)、患者合并癥和全身情況、腫瘤部位、腫瘤分期、預(yù)期的生存時(shí)間和質(zhì)量等因素[1,2,5]。本組41例患者中僅行短路手術(shù)7例，其中4例因考慮患者無(wú)法耐受根治性手術(shù)，3例為T(mén)NM Ⅳ期而無(wú)法切除，7例均痊愈；9例姑息性切除患者中8例痊愈，1例(11.11%)死亡；25例根治手術(shù)患者中23例痊愈，2例(8.00%)死亡。手術(shù)時(shí)機(jī)宜在充分準(zhǔn)備下的擇期手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)，可減少術(shù)后病死率。本組7例急診手術(shù)患者中1例為急性膽囊炎(術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌)，2為例消化道穿孔，4例為消化道梗阻。術(shù)后1例(14.29%)回盲部穿孔患者死于腹腔感染和肺部感染，而34例非急診手術(shù)患者僅2例(5.88%)死亡。

圍手術(shù)期對(duì)各系統(tǒng)功能的維護(hù)至關(guān)重要。超高齡患者伴合并癥現(xiàn)象十分常見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的為心肺疾病[6-7]。本組中合并心血管疾病達(dá)63.41% ，呼吸系統(tǒng)疾病達(dá)21.95%；而術(shù)后并發(fā)癥中呼吸道并發(fā)癥占65.85%、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥占12.20%，由此可見(jiàn)術(shù)前全面評(píng)估心肺功能尤為重要。對(duì)于合并心血管疾病的患者，常規(guī)使用心肌保護(hù)劑(如磷酸肌酸二鈉鹽等)，控制血壓，改善心肌供血，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，充分鎮(zhèn)靜，增加能量?jī)?chǔ)備，降低心臟負(fù)擔(dān)，減少?lài)?yán)重心率失常和心衰的發(fā)生[7]。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者可于術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器(本組1例，術(shù)后順利康復(fù))。本組患者中術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病者明顯少于心血管疾病，但手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥仍為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前呼吸道清潔和呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后根據(jù)情況可使用呼吸機(jī)輔助呼吸直至麻醉藥完全代謝與自主呼吸恢復(fù)，減少呼吸肌做功時(shí)機(jī)體能量消耗。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)咳祛痰藥物，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理促進(jìn)排痰，可以減少呼吸道感染等肺部并發(fā)癥和呼吸衰竭的發(fā)生[8]。同時(shí)還需加強(qiáng)對(duì)其他各器官功能的支持和合并癥的治療，因?yàn)槭中g(shù)后原有的合并癥可能會(huì)加重或原隱匿性疾病轉(zhuǎn)為顯性臨床征象。超高齡患者免疫力低下，手術(shù)中易造成新的感染，圍術(shù)期的抗生素應(yīng)用是必須的，盡可能根據(jù)感染情況、感染部位和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇。

營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)超高齡手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)極其重要。因超高齡患者組織十分脆弱，機(jī)體修復(fù)能力差，應(yīng)激能力大大降低，而腹部腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，消化道吻合口多，腫瘤消耗，肝儲(chǔ)備功能減退，加之術(shù)后禁食等因素極易引起嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，嚴(yán)重影響術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)和組織愈合[4,6]。本組患者中術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥24例(58.54%)，僅次于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。筆者在術(shù)前就重視并積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不能進(jìn)食者術(shù)前即使用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥；術(shù)后第1天開(kāi)始全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最早在術(shù)后第2～3天開(kāi)始應(yīng)用，早期利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、迅速提高各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯效果。

隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，吻合口并發(fā)癥明顯減少，本組僅出現(xiàn)1例 (2.44%)。但由于超高齡腫瘤患者機(jī)體應(yīng)激能力嚴(yán)重衰退，手術(shù)范圍大，術(shù)后常合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及其他并存疾病加重，一旦出現(xiàn)吻合口并發(fā)癥，極為危險(xiǎn)。本組這例患者于術(shù)后第2天出現(xiàn)吻合口漏，術(shù)后第3天死亡。因此對(duì)高齡腫瘤患者行消化道吻合時(shí)應(yīng)更加注意吻合口血運(yùn)情況，避免張力過(guò)大，吻合器吻合后可使用絲線(xiàn)加固以減輕吻合口張力，盡量避免吻合口并發(fā)癥發(fā)生。

此外，超高齡患者組織脆弱、愈合能力差，容易發(fā)生切口脂肪液化、感染、裂開(kāi)。本組患者中發(fā)生切口感染和切口裂開(kāi)11例(26.83%)。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)使用減張縫合，圍手術(shù)期注意積極糾正低蛋白血癥、控制血糖、防止感染，尤其對(duì)造瘺手術(shù)患者要注意造瘺口的清潔和護(hù)理。

綜上所述，隨著我國(guó)人口老齡化，80歲以上的腫瘤外科手術(shù)患者會(huì)越來(lái)越多，超高齡并非手術(shù)禁忌證，在完善細(xì)致的圍術(shù)期處理?xiàng)l件下，手術(shù)指證可以適度放寬。只要做到對(duì)患者全身各系統(tǒng)功能全面準(zhǔn)確的評(píng)估和監(jiān)護(hù)，尤其是心肺功能的保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，手術(shù)方案和時(shí)機(jī)的正確選擇，感染的預(yù)防和及時(shí)有效的治療，既使是80 歲以上的超高齡腫瘤患者手術(shù)治療也是安全可行的。

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