常小峰， 連惠波， 汪 維， 燕 翔， 張古田， 郭宏騫

目前腎腫瘤的治療方法較多，包括手術(shù)切除和能量消融等。冷凍消融是較為成熟的腫瘤微創(chuàng)治療方法，手術(shù)途徑有開(kāi)放、腹腔鏡下和經(jīng)皮3種。對(duì)于高危、病灶不能切除的腎腫瘤患者，可選擇局麻下經(jīng)皮冷凍消融治療。2010年12月至2011年7月，我院應(yīng)用超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)皮冷凍消融治療腎腫瘤6例，近期療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組6例。男4例，女2例。中位年齡69(61～77)歲，均伴有嚴(yán)重心血管疾病，不宜手術(shù)切除。共6個(gè)腫瘤。左腎3例、右腎3例；位于腎上極1個(gè)，中極3個(gè)，下極2個(gè)。腫瘤直徑平均2.9(1.4～4.8)cm?；颊呔?jīng)CT或MRI檢查證實(shí)腫瘤位于腎周邊、外向性生長(zhǎng)、遠(yuǎn)離集合系統(tǒng)，高度懷疑為惡性且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。術(shù)前均未行化療、腎動(dòng)脈栓塞等治療。術(shù)中常規(guī)行穿刺病理檢查。

1.2 手術(shù)方法 采用以色列Cryo-HITTM低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注COX-2抑制劑，1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中予咪達(dá)唑侖和芬太尼靜脈維持。行超聲探查，明確腫瘤位置并確定穿刺點(diǎn)。采用22 G穿刺活檢針在超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤行穿刺活檢1～3針，送病理檢查。測(cè)試探針后，超聲引導(dǎo)下將1～3根直徑1．47 mm的IceSeed冷凍探針(氬氦刀)分別經(jīng)皮緩慢穿刺入腫瘤深部邊緣。接通高壓氬氣，使探針遠(yuǎn)端急速膨脹，迅速形成冰球，10～15 min后接通高壓氦氣升溫至30 ℃左右，維持1～2 min。當(dāng)腫瘤完全復(fù)溫后開(kāi)始第2次冷凍-復(fù)溫過(guò)程，完成后拔出探針。術(shù)后局部紗布加壓包扎。根據(jù)患者對(duì)疼痛的敏感程度決定術(shù)后是否加用COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛。

1.3 療效評(píng)估 術(shù)后第1、3和6個(gè)月復(fù)查MRI，如提示消融不完全或局部復(fù)發(fā)，則行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活組織檢查。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程均順利。采用1針穿刺1例，腫瘤直徑為1.4 cm；2針穿刺2例，腫瘤平均直徑2.9 cm；3針穿刺3例，腫瘤平均直徑3.4 cm。平均手術(shù)時(shí)間(68±21)min?；颊咝g(shù)后第1天即下床活動(dòng)，進(jìn)食，2天后恢復(fù)正常生活。無(wú)出血、皮膚凍傷、腎周血腫、肉眼血尿和漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)穿刺區(qū)域皮膚疼痛2例，對(duì)癥處理后緩解。穿刺病理檢查，6個(gè)腫瘤中，透明細(xì)胞癌4個(gè)，乳頭狀腎細(xì)胞癌1個(gè)，血管平滑肌脂肪瘤1個(gè)。術(shù)后平均隨訪10(6～13)個(gè)月。術(shù)后第1、3和6個(gè)月復(fù)查MRI，腎腫瘤冷凍區(qū)域呈梗死、無(wú)信號(hào)增強(qiáng)、逐漸消散等演變過(guò)程；冷凍區(qū)平均直徑分別為2.7、2.2和1.7 cm，分別縮小7%、24%和41%。6例在隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或通道種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來(lái)腎臟腫瘤的治療趨向于選用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好的微創(chuàng)治療方法，冷凍消融技術(shù)在臨床應(yīng)用中顯示了良好療效[1]。Atwell等[2]對(duì)115 例平均直徑為3.3 cm的腎腫瘤患者行經(jīng)皮冷凍消融，87%的患者于術(shù)后第1天出院，3個(gè)月隨訪，112例患者獲得技術(shù)性成功，3 例腫瘤殘留，在更長(zhǎng)時(shí)間(平均13.3 個(gè)月)的隨訪中，80 例無(wú)局部復(fù)發(fā)或進(jìn)展，證實(shí)經(jīng)皮腎腫瘤冷凍消融是安全有效的。Guazzoni等[3]發(fā)表了其對(duì)臨床分期T1a腎臟腫瘤行腹腔鏡冷凍消融治療的8年隨訪結(jié)果，該研究中共納入123例患者(131個(gè)病灶)，腫瘤平均大小為2.14(0.5～4.0)cm。穿刺病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌的占56.1%，平均隨訪時(shí)間61.3個(gè)月。隨訪時(shí)間長(zhǎng)于5年的患者，影像學(xué)檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)，腫瘤特異性生存率為100%，總生存率為93.2%。本組6例患者術(shù)后平均隨訪10個(gè)月，術(shù)后第1、3和6個(gè)月復(fù)查MRI，均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

冷凍治療的機(jī)制是利用低溫冷凍組織細(xì)胞，使細(xì)胞及其內(nèi)容物產(chǎn)生物理、化學(xué)的變化，最后導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡。腎腫瘤冷凍消融術(shù)可以在開(kāi)放、腹腔鏡和經(jīng)皮穿刺下進(jìn)行。只要能夠精確定位并安全穿刺，3種途徑都可以得到相同的效果。三種途徑的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤部位以及操作者技術(shù)熟練程度綜合考慮。伴有嚴(yán)重合并癥(如慢性心衰、周?chē)芗膊?、?yán)重慢性阻塞性肺疾病、正在抗凝治療等)的腎腫瘤患者具有較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因而不能在全麻下進(jìn)行冷凍手術(shù)治療。冷凍本身具有鎮(zhèn)痛的作用，與熱消融方法(如射頻消融術(shù)、激光消融術(shù))相比，疼痛程度明顯減低，使得冷凍消融可在保持意識(shí)清醒狀況下，在鎮(zhèn)靜劑的作用下進(jìn)行[4]。我們[5]在應(yīng)用后腹腔鏡輔助下冷凍消融治療腎腫瘤的基礎(chǔ)上，嘗試在超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)皮冷凍治療伴有嚴(yán)重心血管疾病而不能手術(shù)切除的腎腫瘤患者獲得滿(mǎn)意近期效果。在術(shù)前30 min常規(guī)靜脈滴注COX-2抑制劑，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中予咪達(dá)唑侖和芬太尼靜脈維持。冷凍時(shí)在超聲探頭監(jiān)視下，根據(jù)腫瘤大小以及冰球覆蓋范圍，選擇放置冷凍探針數(shù)量。要求完全看到冰球覆蓋腫瘤并超過(guò)腫瘤邊緣約0.5～1 cm。

腎腫瘤冷凍消融治療的主要并發(fā)癥有[6]：(1)術(shù)后出血；(2)漏尿；(3)鄰近臟器損傷。治療后其他較常見(jiàn)的輕微并發(fā)癥有：肉眼或鏡下血尿、血凝塊形成，自限性腎周血腫，皮膚凍傷，局部皮膚疼痛等。本組為避免發(fā)生出血、漏尿和鄰近臟器損傷等較嚴(yán)重并發(fā)癥采取了以下措施：(1)采用超薄探針，有效減少針道出血；(2)采用超聲監(jiān)測(cè)探針插入深度控制作用時(shí)間，減少漏尿的發(fā)生；(3)選擇位于腎周邊、外向性生長(zhǎng)的腫瘤，可有效減少集合系統(tǒng)損傷機(jī)會(huì)。

影像學(xué)檢查是冷凍治療后隨訪和判斷療效的主要手段。與超聲和CT相比，MRI檢查能清晰顯示病灶演變的過(guò)程，且無(wú)輻射。T1加權(quán)像上冷凍區(qū)病灶均呈等強(qiáng)度信號(hào)，T2加權(quán)像上呈低強(qiáng)度信號(hào)。Remer等[7]用MRI隨訪了腹腔鏡下腎腫瘤冷凍術(shù)后的變化，術(shù)后第1、3、6和12個(gè)月冷凍區(qū)平均分別縮減61.5%、78.7%、83.5%和94.2%。本組6例術(shù)后MRI隨訪，術(shù)后第1、3和6個(gè)月冷凍區(qū)分別縮小7%、24%和41%。與文獻(xiàn)報(bào)道的縮小比例相差較大，分析原因?yàn)?，本組采用的腫瘤大小為初始冷凍區(qū)大小，實(shí)際上初始冷凍區(qū)較腫瘤面積大，因而縮小比例數(shù)據(jù)偏小。

綜上，在超聲引導(dǎo)局麻下經(jīng)皮冷凍消融治療腎腫瘤適用于伴有嚴(yán)重合并癥而不能耐受手術(shù)的高危患者，是一種操作簡(jiǎn)單的微創(chuàng)治療手段，患者耐受性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效良好。本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，尚需長(zhǎng)期的臨床隨訪進(jìn)一步評(píng)定其療效。

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