錢 晨

錯(cuò)構(gòu)瘤又稱血管平滑肌脂瘤，屬良性腫瘤。過去認(rèn)為較少見，近年時(shí)有發(fā)現(xiàn)，可能與診斷技術(shù)水平提高有關(guān)。錯(cuò)構(gòu)瘤通常是由一種或多種分化成熟、結(jié)構(gòu)紊亂的組織組成，具有自限性，無惡變傾向，呈局限生長的瘤樣增生[1]。錯(cuò)構(gòu)瘤多見于肺和腎，發(fā)生于食管者罕見。我院2006年5月收治1例食管錯(cuò)構(gòu)瘤患者，經(jīng)頸胸聯(lián)合切除腫瘤，患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病例介紹

患者，男，66歲，因發(fā)現(xiàn)口中有肉狀物吐出3年于2006年5月入院?；颊哂袝r(shí)吐出舌狀異物達(dá)口腔外，可回納，不伴吞咽困難。嘔吐動(dòng)作后可再次至口腔，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行消化道造影和胸部CT見食管全程擴(kuò)張明顯，內(nèi)有充盈缺損，增強(qiáng)后管腔內(nèi)異常影強(qiáng)化明顯。為進(jìn)一步治療，來我院就診。入院診斷：食管息肉(巨大)。入院后，電子胃鏡下見食管變形，食管上段(距門齒17 cm)起至食管下段黏膜向下牽拉變形，形成一條索狀新生物。經(jīng)胸外科、麻醉科、放射科等多科會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并確定手術(shù)方案，于2006年5月24日在全身麻醉下經(jīng)頸胸聯(lián)合切口行食管巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)。

經(jīng)氣管插管全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾，左剖胸探查。左后外側(cè)切口(Ⅵ肋間)15 cm進(jìn)胸，術(shù)中見食管增粗、飽滿，腔內(nèi)有活動(dòng)性息肉，食管與周圍組織無粘連，觸及其內(nèi)長條索狀腫物達(dá)賁門口上方，切開膈肌探查胃及腹腔其他器官無異常后關(guān)閉胸部切口。改平臥位，作頸部左胸鎖乳突肌前緣斜切口7 cm，游離切斷甲狀腺中靜脈、下靜脈，縱形切開食管左側(cè)壁7 cm，見咽食管左后側(cè)壁有腫物的縱行蒂1 cm×5 cm，游離切斷息肉蒂，殘端1#絲線結(jié)扎或縫扎止血，從食管腔取出圍裙樣腫物，長20 cm,頭部為三葉狀，分別為10 cm×8 cm、9 cm×6 cm和7 cm×4 cm,表面黏膜光滑，無出血點(diǎn)，4-0薇喬線間斷分層縫合食管切口，絲線逐層關(guān)閉頸部切口，置引流管1根，于腋中線第Ⅷ肋間置胸腔引流管1根，常規(guī)關(guān)胸。

手術(shù)歷時(shí)2 h 31 min，術(shù)后返回ICU監(jiān)護(hù)治療。術(shù)后第1天上午10點(diǎn)轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)抗感染、霧化吸入、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，術(shù)后15天痊愈出院。術(shù)后病理示：食管錯(cuò)構(gòu)瘤。隨訪至今腫物無復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本例患者咳嗽劇烈，嘔吐或體位變動(dòng)時(shí)腫瘤可自然從口腔內(nèi)嘔出，又因此病罕見，使患者對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后表現(xiàn)出極大的恐懼和焦慮。我們對(duì)患者及其家屬進(jìn)行細(xì)致的心理疏導(dǎo)，避免情緒激動(dòng)，使其正確認(rèn)識(shí)該病，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣，并詳細(xì)介紹我院醫(yī)療護(hù)理水平，使患者放下思想包袱，同意并配合手術(shù)治療。

2.1.2 嚴(yán)密觀察病情變化 針對(duì)此患者腫瘤可自然從口腔內(nèi)嘔出的特點(diǎn)，囑其住院期間勿進(jìn)食辛辣刺激性食物，避免劇烈活動(dòng)、情緒過度緊張等，以免腫瘤再次嘔吐至口腔堵塞呼吸道引起窒息的危險(xiǎn)。同時(shí)做好健康教育，加強(qiáng)病房巡視。

2.1.3 胃腸道準(zhǔn)備 如不能徹底清潔胃腸道，易導(dǎo)致術(shù)中污染，甚至引起頸胸聯(lián)合感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不滿意的胃腸道清潔將有26%～60%的術(shù)后感染率[2]。此患者食管息肉巨大，長期的不全梗阻更易造成感染的發(fā)生。我們對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣教，講解胃腸道準(zhǔn)備的重要性，準(zhǔn)備前的飲食要求及灌腸方法，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，提高了患者的依從性。術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食，以縮短灌腸時(shí)間。于術(shù)前1天進(jìn)少渣飲食，0.1%～0.2%肥皂水灌腸1次，術(shù)前安置胃管和營養(yǎng)管，術(shù)日晨禁食。

2.1.4 呼吸道準(zhǔn)備 本例患者因有長期吸煙史，囑術(shù)前戒煙2周以上，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有效咳嗽和腹式呼吸，堅(jiān)持每天練習(xí)。同時(shí)，注意保暖，避免感冒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察及呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后在ICU病房有專人護(hù)理，轉(zhuǎn)入普通病房24 h內(nèi)仍給予持續(xù)心電血氧監(jiān)護(hù)，床邊備氧氣、吸引器、氣管切開包等，以便發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)處理。密切觀察患者的呼吸情況，口唇、面色有無發(fā)紺。病情穩(wěn)定后給予半臥位，指導(dǎo)患者每1～2 h進(jìn)行3～5次深呼吸。每日遵醫(yī)囑給2～3次霧化吸入，促使氣道分泌物排出。協(xié)助患者翻身、扣背、咳痰。隨時(shí)檢測血氧飽和度、氧分壓，及時(shí)糾正缺氧，改善癥狀。術(shù)后盡量少用鎮(zhèn)痛劑，防止呼吸受抑制而降低咳嗽反應(yīng)，影響氣體交換。

2.2.2 鼻飼護(hù)理 本例患者由于頸胸聯(lián)合切口，手術(shù)范圍大，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)具有重要的意義，甚至起著決定作用。告知患者及家屬置胃管的優(yōu)點(diǎn)：(1)鼻飼營養(yǎng)含有多種膳食符合生理狀態(tài)，有利胃腸道功能和形態(tài)的恢復(fù)，且操作簡便、費(fèi)用低廉。(2)鼻飼還可減輕長時(shí)間輸液不能下地活動(dòng)的痛苦。我們于患者排氣后即行鼻飼飲食。在第一次鼻飼前先鼻飼少量溫水，如無不適即可鼻飼飲食。鼻飼從低濃度、慢速度開始，量由少至多逐漸增加，灌注時(shí)床頭抬高20°～30°，以防反流和誤吸。流食溫度以37℃～40℃為宜，每次200～400 mL，每日4～5次。營養(yǎng)液配制后放置時(shí)間不超過24 h。為避免堵管、脫管，飯后應(yīng)用溫水沖洗胃管。

2.2.3 引流管護(hù)理 本例為頸胸聯(lián)合手術(shù)，切口多，留置引流管也多，因此應(yīng)保持各引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液量、色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后頸部加壓包扎，松緊以能伸進(jìn)一指為宜。正常傷口應(yīng)局部無漂浮感或波動(dòng)感。每天更換頸部切口引流管的無菌引流袋。如切口少量滲血，可用沙袋暫時(shí)壓迫。如頸部切口引流管引出血性液每小時(shí)超過100 mL，伴頸部切口腫脹，敷料滲血，呼吸困難，說明有切口出血的危險(xiǎn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取措施，緊急止血。本例患者未發(fā)生切口出血，3天后拔除頸部切口引流管。同時(shí)保持胸腔引流管通暢，定時(shí)擠壓，注意引流管位置，防止扭曲。每天更換胸腔閉式引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和記錄引流量，5天后拔除。

3 總結(jié)

食管錯(cuò)構(gòu)瘤臨床罕見。本例瘤體如此之大而且可嘔吐至口腔中更為罕見，如腫瘤誤入氣管會(huì)造成窒息，因此一經(jīng)診斷，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。應(yīng)根據(jù)食管錯(cuò)構(gòu)瘤的大小和基底部的廣度選擇手術(shù)方案。本例基底部寬闊、瘤體大，采用頸胸聯(lián)合切除腫塊，手術(shù)的成功充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)的力量。要求護(hù)理人員熟練運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面而準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估，制定嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施并嚴(yán)格實(shí)施。術(shù)前做好各種準(zhǔn)備，加強(qiáng)心理護(hù)理、病情觀察、胃腸道和呼吸道的準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察生命體征，做好鼻飼和引流管護(hù)理等，保證了患者無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。

[1] 嚴(yán)文波，余世耀，施誠仁，等.小兒錯(cuò)構(gòu)瘤的病理特征和預(yù)后[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006(11)：1220-1221.

[2] Nichols RL. Preventing surgical site infection：a surgeon’s perspective [J].Emerg Infect Dis,2001,7(2):220-224.