龍 村，段 欣

近來血源緊張在中國各地頻頻發(fā)生。究其原因，一方面是醫(yī)療服務(wù)增長導(dǎo)致臨床用血量逐年增加，另一方面則是公眾對義務(wù)獻(xiàn)血信任度不足導(dǎo)致獻(xiàn)血量逐年減少，而且這種供需矛盾在短期內(nèi)難以改善。以北京為例，2011年上半年，住院患者人數(shù)增加10%，而獻(xiàn)血量卻減少了6%。心臟手術(shù)大多需在體外循環(huán)下完成，對血液的依賴程度更高。如何利用有限的血源完成更多的心臟手術(shù)，成為一個亟待解決的難題。阜外醫(yī)院近年來積極探索如何減少心臟手術(shù)圍術(shù)期血液使用，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。本文主要介紹我院節(jié)約用血經(jīng)驗，希望能與國內(nèi)心臟外科同道分享。

首先，節(jié)約用血要從轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員觀念入手，樹立正確的用血理念。有些錯誤觀念認(rèn)為我國目前是義務(wù)獻(xiàn)血，血液是廉價的資源。國外的一項研究顯示，每采集一個單位紅細(xì)胞的費(fèi)用是(761±294)美元［1］，而國內(nèi)價格目前僅為210元，從這一結(jié)果看，國內(nèi)血液價格遠(yuǎn)低于國外。但是由于輸血導(dǎo)致的并發(fā)癥，住院時間延長等間接產(chǎn)生的費(fèi)用卻遠(yuǎn)不止這些。有些醫(yī)生認(rèn)為血液是營養(yǎng)品，給手術(shù)患者使用后可以更快恢復(fù)，更早出院。而目前已有大量研究顯示，輸血可以導(dǎo)致心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低［2－5］。因此，我們必須明確在心臟外科手術(shù)中輸血的目的是增加患者血液的攜氧能力，補(bǔ)充血液成分，改善患者凝血功能。而不是補(bǔ)充容量，增加心輸出量［3－6］。其次是通過心臟外科，麻醉，體外循環(huán)，ICU等相關(guān)科室共同努力，團(tuán)隊協(xié)作，從各個環(huán)節(jié)做好節(jié)約用血工作。

對心外科醫(yī)生的要求，簡單來講可以概括為三個字，那就是“短”、“快”、“平”?！岸獭本褪沁x擇時間短，創(chuàng)傷小的手術(shù)方案，如非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)、雜交手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等［6－7］;“快”則是要求年輕醫(yī)生縮短學(xué)習(xí)曲線，提高熟練程度;“平”是指手術(shù)過程平穩(wěn)，止血技術(shù)扎實。以阜外醫(yī)院心外科某病區(qū)為例，在合理用血綜合措施實施前，該病區(qū)輸血率為49.1%，而實施后則降至32.2%。人均紅細(xì)胞使用量在實施前為2.1單位/人，實施后則為1.4單位/人，節(jié)約用血的效果非常明顯。

對于體外循環(huán)和麻醉醫(yī)生而言，主要遵循三“少”原則，即“少用血”，“少出血”，“少破壞”。主要包含以下幾個方面:

1 少用血

嚴(yán)格把握輸血指征和血液回收技術(shù)。對于體外循環(huán)期間血紅蛋白含量大于100 g/L患者，不使用紅細(xì)胞(70歲以上，術(shù)前貧血或者低體重、復(fù)雜再次手術(shù)等高?；颊咧刚骺缮苑艑?;70～100 g/L患者根據(jù)病情及手術(shù)酌情使用紅細(xì)胞;小于70 g/L患者則必須輸入紅細(xì)胞。以上標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)美國心臟外科和麻醉輸血指南結(jié)合我院臨床實踐經(jīng)驗制定。我院在心臟手術(shù)中常規(guī)使用血液回收技術(shù)，減少術(shù)中血紅胞的丟失，每年可回收紅細(xì)胞約6 000單位。

2 少出血

術(shù)中采取綜合措施進(jìn)行血液保護(hù)。對于低體重患兒和危重患者采用改良超濾技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)使用改良超濾能明顯減少術(shù)后出血［8］。抑肽酶能明顯減少術(shù)后輸血量，但由于其增加患者術(shù)后腎功能不全發(fā)生率及死亡率［9］，故已停止使用。薈萃分析顯示，氨甲環(huán)酸和6－氨基已酸可以作為抑肽酶的替代［10］。目前我院主要使用烏司他丁和氨甲環(huán)酸等藥物來保護(hù)凝血功能。血栓彈力圖儀(Thrombelastography instrument，TEG)能動態(tài)監(jiān)測凝血過程。對于體外循環(huán)后凝血功能異?；颊撸覀兂Ｒ?guī)使用TEG來指導(dǎo)成分輸血和相關(guān)凝血藥物的使用。此外，對于體外循環(huán)后，常規(guī)止血治療沒有反應(yīng)的難治性非外科出血，使用重組的VIIa因子治療，效果滿意。

3 少破壞

盡量采用生物相容性好的材料，減少血液破壞。鼓泡式氧合器對血液破壞較膜式氧合器嚴(yán)重［11］，目前我院心臟手術(shù)均使用膜式氧合器。

2008年，我院共完成體外循環(huán)下心臟手術(shù)6 978例，紅細(xì)胞使用量為1.42單位/人，血漿51 ml/人。執(zhí)行嚴(yán)格輸血管理措施后，2010年我院共完成體外循環(huán)下心臟手術(shù)8 380例，紅細(xì)胞使用量為1.26單位/人，血漿36 ml/人，人均紅細(xì)胞和血漿使用量明顯減少，同時死亡率僅為0.6%，未明顯增加。

中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會體外循環(huán)分會，對全國開展心臟外科手術(shù)的75家醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查(調(diào)查醫(yī)院心血管手術(shù)量占全國總量的48.9%)，結(jié)果顯示上述醫(yī)院2008年心臟手術(shù)中紅細(xì)胞使用量為2.9單位/人，輸血率為 65.2%，2010 年為 2.5 單位/人，輸血率為59.9%，較2008年均有所下降。但較國外文獻(xiàn)報道的輸血率平均40%［12］仍存在一定的差距。筆者認(rèn)為可以通過以下幾個方面，進(jìn)一步減少心臟手術(shù)中血液使用。①對稀缺血型的患者，采用自體血液回輸技術(shù)。②采用生物相容性好的體外循環(huán)管路，離心泵等，進(jìn)一步減少體外循環(huán)中血液破壞。③對新生兒心臟手術(shù)采用預(yù)充量更小的膜式氧合器和體外循環(huán)管路，減少甚至不使用血液預(yù)充。④對于術(shù)后創(chuàng)面滲血較多患者，在ICU的繼續(xù)使用血液回收機(jī)。

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