何 瑞, 曲 穎

?

老年糖尿病合并鼻腦毛霉菌病1例診治過程分析

何 瑞*, 曲 穎

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科, 沈陽 110840）

老年人; 鼻腦毛霉菌; 糖尿病; 卡泊芬凈

毛霉菌可侵犯鼻腔、鼻竇、眼眶乃至顱內(nèi), 且起病較隱襲, 早期易被忽視, 一旦侵犯顱內(nèi), 則預(yù)后不良, 死亡率很高。如能及早確診, 給予手術(shù)清除及全身抗真菌藥物治療, 可以治愈。本文報(bào)告了1例老年2型糖尿病合并鼻腦毛霉菌病, 就其診治過程進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者, 男, 76歲。因“左側(cè)頭痛1個(gè)月, 伴左眼視力下降15天”于2007年8月2日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月因在室內(nèi)游泳受涼后, 出現(xiàn)左額部頭痛癥狀, 呈持續(xù)性脹痛, 逐漸加重, 伴流涕。曾按感冒治療, 癥狀不緩解, 并出現(xiàn)左眼視力下降。發(fā)病中無發(fā)熱、惡心、嘔吐, 無頸強(qiáng)、偏盲、斜視、肢體活動(dòng)障礙癥狀。既往有高血壓病、冠心病、2型糖尿病、糖尿病腎病病史。查體: 體溫正常, 左眼球略外突; 右肺底可聞及散在濕啰音; 心界向左下略擴(kuò)大, 心率68次/min, 心律不齊, 可聞及早搏4～6次/ min; 腹部無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查: 血液分析正常; 尿常規(guī): 尿蛋白（＋＋＋）, 隱血（＋＋）, 葡萄糖（＋）; 血糖8.65 mmol/L; C反應(yīng)蛋白36.8 mg/L。鼻腔分泌物涂片未查到真菌。頭磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）: 左側(cè)上頜竇炎, 左眼視神經(jīng)水腫。鼻竇CT: 左側(cè)上頜竇、蝶竇炎。眼科檢查左眼視力0.6, 右眼視力1.0。入院診斷: （1）左側(cè)上頜竇、蝶竇炎; （2）左眼球后視神經(jīng)炎; （3）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病, 穩(wěn)定型心絞痛; （4）2型糖尿病, 糖尿病腎病; （5）原發(fā)性高血壓病3級(jí), 很高危。按耳鼻喉科會(huì)診意見, 給予頭孢呋辛鈉1.5 g, 每12 h 1次抗菌治療; 口服雙氯芬酸緩釋片75 mg, 每日1次止痛治療。1周后, 病情無好轉(zhuǎn), 左眼視力進(jìn)行性下降。此時(shí)?？平ㄗh行清創(chuàng)手術(shù), 但患者不同意, 繼續(xù)抗菌治療, 左眼視力下降至失明。入院第20 d行鼻內(nèi)鏡下左上頜竇、蝶竇開放清創(chuàng)術(shù), 可見霉菌團(tuán), 病理報(bào)告為真菌感染（未做分類及培養(yǎng)）。術(shù)后給予氟康唑（商品名: 大扶康）局部沖洗?；颊哳^痛不緩解, 每日仍需口服雙氯芬酸（商品名: 扶他林）75～150 mg止痛治療, 同時(shí)伴血壓、血糖不穩(wěn)定, 血壓波動(dòng)在180～190/90～110 mmHg（1mmHg = 0.133kPa）, 空腹血糖波動(dòng)在10～12 mmol/L。患者要求出院去外地醫(yī)院診治, 按缺血性眼病及糖尿病眼病治療, 頭痛及左眼視力均無改善。術(shù)后4個(gè)月再次入沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科, 考慮患者雖已行開放清創(chuàng)術(shù), 但鼻竇、眼球后及眼眶周圍組織真菌侵襲性病灶不能徹底清除根治, 應(yīng)給予全身抗真菌治療, 同時(shí)不除外毛霉菌感染的可能?？紤]老年人用藥的安全, 選擇卡泊芬凈（商品名: 科賽斯）50 mg, 靜脈滴注, 每日1次。用藥第3天, 患者頭痛癥狀有所減輕, 停服止痛藥。用藥1個(gè)月頭痛癥狀完全緩解。繼續(xù)應(yīng)用卡泊芬凈159 d, 未見不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)肝功、腎功正常。觀察血壓、血糖平穩(wěn)、達(dá)標(biāo)。左眼外突現(xiàn)象消失, 但左眼視力未恢復(fù)。復(fù)查MRI顯示左眼視神經(jīng)水腫消退, 雙側(cè)視神經(jīng)未見異常。鼻內(nèi)鏡見各副鼻竇粘膜光滑、色澤正常。隨訪2年, 病情無復(fù)發(fā)。2011年2月請(qǐng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)病理科閱片, 提示為（鼻竇）毛霉菌感染。

2 討 論

毛霉菌病又稱接合菌病、藻菌病, 是毛霉目真菌引起的一類條件致病性真菌病。正常宿主抵抗毛霉菌通過巨噬細(xì)胞吞噬作用和氧化殺傷機(jī)制殺死真菌孢子, 而免疫力低下和糖尿病患者的巨噬細(xì)胞往往因功能降低而無法抑制被吞噬的真菌孢子發(fā)芽。研究發(fā)現(xiàn), 糖尿病小鼠模型的血清可促進(jìn)真菌孢子發(fā)芽[1]。臨床上根據(jù)病原菌侵犯機(jī)體的部位不同可為多種類型。鼻竇是最常見的感染部位, 鼻腦毛霉菌病約占所有病例的1/3～1/2, 其中有一半的患者患有糖尿病[1]。毛霉菌經(jīng)鼻腔進(jìn)入鼻竇, 破壞鼻竇部血管, 逐步侵襲眼周圍血管, 并上行至顱內(nèi), 引起腦組織的壞死。Talmi等[2]根據(jù)患者的生存率、病變的范圍將鼻腦毛霉菌病分為4期: Ⅰ期局限于鼻腔; Ⅱ期局限于鼻腔、同側(cè)鼻竇和眼眶; Ⅲ期累及顱內(nèi), 無或只有局限性認(rèn)知障礙; Ⅳ期累及雙側(cè)鼻竇和眼眶及顱內(nèi), 意識(shí)尚失或偏癱。

本例為老年糖尿病患者, 且有挖鼻孔習(xí)慣, 游泳著涼是誘發(fā)因素, 臨床表現(xiàn)以頭痛伴視力下降為主要特點(diǎn)。發(fā)病早期未及時(shí)行鼻竇部清創(chuàng)手術(shù), 以至左眼失明后才行手術(shù)。術(shù)后病理檢查未做分類和培養(yǎng)。早期未給予全身抗真菌治療, 后經(jīng)規(guī)范、長(zhǎng)程、有效的抗真菌治療, 患者病情得以改善。

很多研究結(jié)果表明, 卡泊芬凈有較好的安全性, 在不耐受兩性霉素B、脂質(zhì)體兩性霉素或三唑類藥物的患者, 有良好的耐受性和治療效果[3], 但目前尚未見到臨床上用于治療毛霉菌的病例報(bào)告。本例選用卡泊芬凈藥物抗真菌治療, 主要考慮本藥品為廣譜抗真菌藥, 老年人用藥的安全性好。有文獻(xiàn)報(bào)道, 體外實(shí)驗(yàn)中, 卡泊芬凈對(duì)接合菌有較弱的抑制作用, 可輔助抗真菌治療[1]。治療過程中初步觀察到卡泊芬凈治療鼻腦毛霉菌具有良好的有效性及安全性, 考慮與規(guī)范長(zhǎng)療程（159d）和本藥品的安全性密切相關(guān)。

本例患者診治過程提示:（1）鼻竇部真菌感染者應(yīng)盡早行清創(chuàng)手術(shù), 同時(shí)給予全身抗真菌治療;（2）如有頭痛伴視力下降者, 要警惕毛霉菌感染的可能;（3）術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理真菌分類和培養(yǎng), 這對(duì)術(shù)后指導(dǎo)全身抗真菌治療及改善預(yù)后至關(guān)重要。

3 致 謝

感謝中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染控制科李麗云教授的指導(dǎo)和幫助。

[1] 陳臘梅, 李春陽. 毛霉菌病研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)真菌學(xué)雜志, 2007, 2(4): 243-246.

[2] Talmi YP, Goldschmied-Reouven A, Bakon M,, Rhino-orbital and rhino-orbito-cerebral mucormycosis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 127(1): 22-31.

[3] 楊向紅, 孫仁華, 洪 軍, 等. 卡泊芬凈治療老年人危重病侵襲性真菌感染的臨床研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 28(5): 410-412.

[4] 吳 旋, 許 庚. 侵襲性鼻腦毛霉菌病的臨床研究[J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志, 2008, 22(23): 1060-1062.

（編輯: 任開環(huán)）

2011-05-18;

2011-11-21

何 瑞, Tel: 024-28851174, E-mail: herui04@163.com

R519

B

10.3724/SP.J.1264.2012.00056