蘭曉陽(yáng), 楊國(guó)鋒, 譚紀(jì)萍, 王魯寧

血管性癡呆危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀

蘭曉陽(yáng)1, 楊國(guó)鋒1, 譚紀(jì)萍2, 王魯寧2

（1河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 石家莊 050000;2解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100853）

隨著人口老齡化加劇, 血管性癡呆（VD）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。VD的發(fā)生是一個(gè)多因素致病過(guò)程, 其危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、受教育程度、腦血管病、高血壓、糖尿病、高血脂、煙酒嗜好、心臟病、貧血、基因、高同型半胱氨酸等。VD為目前唯一可以防治的癡呆, 積極預(yù)防其危險(xiǎn)因素, 可以減少VD發(fā)生, 因此探索VD的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本文就VD的危險(xiǎn)因素研究現(xiàn)狀作一綜述。

癡呆, 血管性; 危險(xiǎn)因素; 老年人

血管性癡呆（vascular dementia, VD）是指由各種腦血管病變引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損傷綜合征。VD是老年期癡呆的一個(gè)主要類(lèi)型,不僅嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量, 而且給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān), 因此預(yù)防及減少VD的發(fā)生顯得尤為重要。VD的發(fā)生是一種多因素致病過(guò)程, 其危險(xiǎn)因素主要包括人口社會(huì)學(xué)、血管性因素、遺傳史以及可能的其他因素, 下面就目前VD危險(xiǎn)因素的研究做一綜述。

1 人口學(xué)因素

1.1 年齡

國(guó)內(nèi)外研究均顯示, 年齡是VD的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素, 隨著年齡增長(zhǎng), 卒中后癡呆的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。Zhang等[1]的研究顯示, 55歲以上人群中, 每增齡5歲, 發(fā)生VD的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.35倍。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示, 隨著年齡增加, VD發(fā)病率也隨之增加, 65歲以上發(fā)病率為1%～4%, 75歲以上為2%～8%, 85歲以上為14%, 但其嚴(yán)重程度與年齡沒(méi)有明顯相關(guān)性[2], 究其原因可能由于年齡增長(zhǎng)過(guò)程既是神經(jīng)系統(tǒng)退行性變的過(guò)程, 也是一個(gè)血管性因素引起腦損害的積累過(guò)程。

1.2 性別

性別是否為VD的危險(xiǎn)因素, 尚無(wú)統(tǒng)一定論。Craft等[3]研究發(fā)現(xiàn), 女性VD發(fā)病率在65～69歲人群為0.3‰～1.6‰, 85歲以上人群上升至9.3‰, 而在相同年齡組中男性VD發(fā)病率分別為1.3‰～2.2‰和9.3‰～15.9‰, 提示男性VD比女性更常見(jiàn)。而另外一些研究并未發(fā)現(xiàn)VD與性別有相關(guān)性[4,5]。男性發(fā)病率是否高于女性尚待更多資料證實(shí)。

1.3 受教育程度

多數(shù)研究提示, 低教育水平是VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。洪震等[6]的研究顯示, VD發(fā)病率與受教育程度成負(fù)相關(guān), 認(rèn)為其可能的機(jī)制為, 教育過(guò)程增加了腦血流量, 同時(shí)也增加了神經(jīng)活動(dòng)所需的氧和葡萄糖, 降低了細(xì)胞對(duì)外毒素的敏感性, 并減少了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng), 可有效地防止自由基等所致的神經(jīng)細(xì)胞的損傷, 從而對(duì)細(xì)胞起保護(hù)作用, 降低了癡呆的發(fā)病率。

2 血管性因素

2.1 腦血管病

腦血管病是引起VD的最直接原因, 主要包括腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)疏松以及慢性腦缺血等。研究顯示, 卒中后癡呆發(fā)病率約為30%, 新增患病率第1年為7%, 25年后上升到48%[7]。VD發(fā)病與腦損害體積、部位、病灶數(shù)目、次數(shù)以及病程等有關(guān)。目前認(rèn)為, 額葉、海馬、左側(cè)大腦半球、尾狀核、蒼白球、左側(cè)丘腦、內(nèi)囊及輻射冠等部位的損傷與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。一些關(guān)鍵部位的梗死很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙, 例如額葉、丘腦、左側(cè)大腦半球、角回、額葉白質(zhì)深部等, 這些關(guān)鍵部位即使單一病灶亦可導(dǎo)致癡呆。近期有學(xué)者認(rèn)為, 小腦除了維持身體平衡協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能外, 很可能也有助于平衡、整合、穩(wěn)定大腦認(rèn)知功能, 其損傷在VD的發(fā)生中扮演了重要角色[8]。雖然這一機(jī)制尚不清楚, 但如果該假說(shuō)成立, 將為VD的發(fā)病機(jī)制及治療帶來(lái)新的研究方向。多發(fā)病灶使白質(zhì)傳導(dǎo)纖維多處受損與斷裂, 破壞了邊緣環(huán)路的完整性與統(tǒng)一性, 使得VD更容易發(fā)生。多次卒中使得病灶面積增大, 損傷部位增多, 進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧, 從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。近年來(lái)人們認(rèn)識(shí)到, 腦白質(zhì)疏松不僅是衰老過(guò)程的表現(xiàn), 而且增加了腦血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn), 成為VD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期無(wú)癥狀腦缺血使腦組織發(fā)生不可逆損傷可能也是引起認(rèn)知障礙及癡呆發(fā)展的原因, 一項(xiàng)研究顯示, 1015例無(wú)癥狀腦缺血患者在3.5年的觀察期內(nèi), 其發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍[9]。有研究表明, 腦血管病病程越長(zhǎng), 發(fā)生VD的概率越大, 與病程1～2年患者相比, 病程4年以上者發(fā)生VD的概率增加了28.1%[10]。有關(guān)VD與腦血管病程的研究并不多, 尚缺乏大樣本流行病學(xué)研究, 需進(jìn)一步研究。

2.2 高血壓

高血壓是迄今為止腦血管病無(wú)可爭(zhēng)議的、最為重要的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)32年的前瞻性研究顯示, 在研究期間發(fā)展為癡呆的患者, 其早期收縮壓有較大幅度上升, 而在約發(fā)病前6年, 其收縮壓有較大幅度下降, 這種變化趨勢(shì)與VD有很強(qiáng)的相關(guān)性, 可能與血壓波動(dòng)引起腦組織灌注不足, 繼而導(dǎo)致腦損害及認(rèn)知障礙有關(guān)[11]。Kilander等[12]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中記錄了平均年齡70歲人群中20年間的血壓值, 發(fā)現(xiàn)50歲左右血壓增高與70歲左右認(rèn)知下降具有相關(guān)性。由此可見(jiàn), 高血壓是導(dǎo)致早期認(rèn)知功能障礙的重要因素, 而且高血壓病程長(zhǎng)短可能與VD具有相關(guān)性, 尚需進(jìn)一步研究。最新的一項(xiàng)薈萃分析也證實(shí), 高血壓顯著增加了發(fā)生VD的風(fēng)險(xiǎn)[13]。降壓治療可以降低癡呆的發(fā)病率亦從另一個(gè)角度說(shuō)明了, 高血壓病是VD的重要危險(xiǎn)因素[14]。這些研究結(jié)果提示我們, 降壓治療將成為預(yù)防VD的重要手段。

2.3 糖尿病

長(zhǎng)期高血糖不但增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn), 還在灌注壓降低或血流不暢時(shí)引起缺血缺氧性腦損害, 從而損害認(rèn)知功能。另一方面,高血糖使線(xiàn)粒體釋放細(xì)胞色素C進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)增加,激活凋亡相關(guān)蛋白, 從而引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 2型糖尿病患者發(fā)生的VD的年齡更小, 認(rèn)知功能下降更快[15]。Ahtiluoto等[16]的研究表明, 糖尿病使患VD的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍。當(dāng)糖尿病患者合并其他血管性因素, 如高血壓、高血脂等, 則其患VD的風(fēng)險(xiǎn)更高。

2.4 高脂血癥

血清膽固醇升高可加速動(dòng)脈粥樣硬化, 降低腦血流, 使腦代謝受損, 從而增加認(rèn)知功能障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為, 高脂血癥在60～69歲人群中是卒中后癡呆的危險(xiǎn)因素[17]。Whitmer等[18]對(duì)8845名受試者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn), 其中有中年期高膽固醇血癥者的比例明顯高于非癡呆者; 與膽固醇水平正常者相比, 高膽固醇血癥者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比為1.29。高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇與VD的發(fā)生亦相關(guān)[19]

2.5 吸煙

吸煙作為一個(gè)中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素可能是VD的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究指出, 吸煙與VD的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.98（95% CI 1.53～3.12）[20]。國(guó)外一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道, 中年人每天吸煙2包以上者在未來(lái)20年患血管性癡呆及阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[21]。而Takahashi等[22]研究表明, 雖然男性和80歲以上人群中吸煙組比對(duì)照組OR有增高趨勢(shì), 但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, VD與吸煙并無(wú)相關(guān)性。Tyas等[23]的研究也支持這一觀點(diǎn)。雖然目前沒(méi)有令人信服的證據(jù)證實(shí)吸煙導(dǎo)致VD, 但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為戒煙對(duì)預(yù)防VD有益。

2.6 心臟病

冠心病和房顫均是VD的危險(xiǎn)因素, 未經(jīng)有效抗凝治療的房顫是血管性癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 尤其當(dāng)合并有高血壓和糖尿病時(shí), 房顫成為一個(gè)高危因素。有報(bào)道指出, 有效控制房顫是預(yù)防癡呆的重要手段[24]。房顫引起心輸出量減少導(dǎo)致腦組織灌注不足可能是腦損害和認(rèn)知功能障礙的主要機(jī)制。

3 遺傳學(xué)因素

載脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）的等位基因的某些組合在脂代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的成因中發(fā)揮不良作用。Hébert等[4]對(duì)加拿大8623名健康老年人進(jìn)行為期5年的隨訪(fǎng)觀察表明,4等位基因與VD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān), 其OR值為2.34。Davidson等[25]的研究也證實(shí),4等位基因會(huì)增高VD風(fēng)險(xiǎn)。

4 其他可能的危險(xiǎn)因素

4.1 飲酒

來(lái)自加拿大的一項(xiàng)研究顯示, 是否飲酒與VD的發(fā)生沒(méi)有相關(guān)性[4]。近幾年有研究證實(shí), 適量飲酒對(duì)所有類(lèi)型的癡呆是有益處的, 大量飲酒則是癡呆的危險(xiǎn)因素[26]。也有文獻(xiàn)報(bào)道, 飲酒可以降低發(fā)生血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn), 這種保護(hù)作用在80歲以下人群中更為顯著[22]。盡管各方報(bào)道不一致, 但總的看來(lái)大部分研究還是傾向于適量的酒精對(duì)VD具有保護(hù)作用這一觀點(diǎn)。

4.2 高同型半胱氨酸

研究已普遍證實(shí)高同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。以往的研究提示, 高Hcy與卒中及VD均有關(guān), 且不依賴(lài)性別、年齡以及其他血管性因素, 高Hcy與癡呆顯著相關(guān), 是VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。但最新文獻(xiàn)報(bào)道, 雖然VD患者Hcy水平較對(duì)照組升高, 但其與VD的因果關(guān)系尚不能確定, 降低Hcy水平的治療對(duì)于VD的益處尚需進(jìn)一步研究[28]

4.3 貧血

貧血近年來(lái)也被視為VD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 譚紀(jì)萍等[29]研究顯示, VD組和對(duì)照組貧血的發(fā)生率分別是32.43%（36/111）和7.10%（11/155）, 貧血使VD的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加了5倍。Santos等[30]研究也證實(shí), 癡呆患者的貧血發(fā)生率更高, 其OR值為2.00（95%CI 1.17～3.41）, 但與年齡相關(guān)。

4.4 缺乏運(yùn)動(dòng)

一項(xiàng)薈萃分析顯示, 經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉可以有效降低發(fā)生VD的風(fēng)險(xiǎn)[31], 提示我們?nèi)狈\(yùn)動(dòng)可能也是VD的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4.5 抑郁

研究發(fā)現(xiàn), 抑郁癥患者患VD的相對(duì)危險(xiǎn)性是非抑郁癥老年人的1.91倍, 87%的VD患者伴有抑郁[32]。此外, 工作壓力高、負(fù)荷重、低社會(huì)支持也可能增加VD的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

綜上所述, VD作為目前唯一可以預(yù)防的癡呆, 其發(fā)生不僅與腦卒中有關(guān), 而且涉及血管性危險(xiǎn)因素、社會(huì)心理等多方面因素, 各種因素共同作用導(dǎo)致認(rèn)知損傷是發(fā)生VD的重要原因, 目前較為確定的危險(xiǎn)因素為增齡、高血壓、糖尿病和腦卒中, 其他的因素與VD的關(guān)系還有爭(zhēng)論, 有待進(jìn)一步研究。

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--（編輯: 任開(kāi)環(huán)）

Research on the risk factors for vascular dementia

LAN Xiaoyang1, YANG Guofeng1, TAN Jiping2, WANG Luning2

(1Department of Neurology, Second Hospital, Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China;2Department of Geriatric Neurology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

With the aging population, the prevalence of vascular dementia is rising. Vascular dementia is a multi-factor process. Its risk factors include age, gender, education, cerebrovascular disease, hypertension, diabetes, high cholesterol, smoke and alcohol abuse, heart disease, anemia,gene, homocysteine,. Vascular dementia(VD) is the only kind of dementia that can be prevented. Its preventive measures can reduce the occurrence of vascular dementia. Therefore exploring the risk factors for VD is particularly important. This article aims to make a summary for the research on the risk factors of VD.

dementia; dementia, vascular; risk factors; aged

R743

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00042

2012-02-02;

2012-03-07

王魯寧, Tel: 010-66876268, E-mail: ln_wang301@sohu.com