王憲玲, 李存江

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重視老年人群的腦血管病

王憲玲, 李存江

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 北京 100053）

隨著老年人群的迅速增加以及老年人群中腦血管病發(fā)病率的增高, 老年腦血管疾病逐漸成為一個非常重要的醫(yī)學和社會問題。老年人群中腦血管病的發(fā)生率高、癥狀重、預后差、容易復發(fā), 長期存活者認知功能障礙、癡呆和抑郁的發(fā)生率高, 尋找老年腦血管病的危險因素, 對其進行有效的二級預防是非常重要的。

老年人; 腦血管病; 危險因素; 二級預防

腦血管病是老年最常見的疾病之一, 同時年齡也是腦血管病最重要的獨立危險因素。大于55歲人群中, 每增加10歲, 腦血管病的發(fā)生率就增加2倍。大約2/3的腦血管病發(fā)生于65歲以上人群, 超過1/2的腦血管病發(fā)生于＞70歲的人群, 接近25%的腦血管病發(fā)生于＞85歲人群中。到2025年, 全球＞60歲的人口將達到12億, 到2050年, 全球年齡≥65歲的人口數(shù)量將第一次超過年齡＜65歲的人口。隨著老年人群的迅速增加以及老年人群中腦血管病發(fā)病率的增高, 老年腦血管疾病逐漸成為一個非常重要的醫(yī)學和社會問題。

1 增齡與腦血管疾病密切相關(guān)

年齡增加與腦血管病的預后不良、腦血管病后認知功能障礙及癡呆發(fā)生率增加密切相關(guān)。老年腦血管病不僅臨床癥狀重, 而且恢復更慢, 死亡率和致殘率更高。因為隨年齡增長, 腦組織對應(yīng)激和損傷的反應(yīng)更差, 老年的腦組織改變使得老年人對缺血性卒中損害更敏感。隨著年齡增長, 腦組織的容積逐漸變小, 腦皮質(zhì)和海馬的容積減少更為顯著; 神經(jīng)元突起減少, 神經(jīng)遞質(zhì)和受體的表達降低; 腦白質(zhì)發(fā)生改變, 如腦室旁腦白質(zhì)變性; 老年的一些變性疾病的病理改變?nèi)鐃au和α-synuclein蛋白沉積; 腦微血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化, 導致局部腦血流減少, 并且腦血管通透性增加, 腦脊液分泌減少。以上老年腦血管的變化最終減少了腦血管的儲備能力, 增加了腦組織對缺血性損傷的易感性, 因此老年人群腦血管病的發(fā)病率和死亡率增加, 并且認知功能障礙的發(fā)病率亦增加。另外, 患者腦血管病發(fā)生前的功能狀態(tài)、多器官功能異常、同時服用多種藥物、卒中的嚴重程度以及同時并發(fā)的疾病等均影響老年腦血管病的預后。老年人群中腦血管病更容易復發(fā)。第一次卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）發(fā)生后, ＞65歲人群中在未來10年內(nèi)發(fā)生腦血管病復發(fā)的危險為年輕人群的3倍。另外, 老年人群腦血管病急性期和遠期死亡率增加, 每增加10歲, 腦血管病相關(guān)死亡率顯著增加, 尤其在75歲以上人群中死亡率最高。卒中的嚴重程度、心源性栓塞的房顫、藥物不良反應(yīng)等因素都會增加死亡率。

2 老年腦血管病急性期的治療

急性缺血性腦血管病的治療主要為早期血管的再通和神經(jīng)保護治療。在缺血性腦血管病發(fā)病3 h內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療可改善患者的預后。但對于老年腦血管病患者, 尤其高齡患者急性期溶栓治療有效性的證據(jù)較少。部分研究表明, 經(jīng)溶栓治療, 顱內(nèi)出血的風險并不隨年齡增加, 老年人群也可通過溶栓治療獲益, 但還需要進行更多的老年腦血管病溶栓治療獲益和風險的研究。老年腦血管病的預后也與急性期的并發(fā)疾病有關(guān)。有效治療發(fā)熱、感染, 控制血糖可減少致殘率和死亡率。早期和長期的康復治療和護理也會改善長期預后。服用抗血小板藥物如阿司匹林、心源性腦栓塞給予抗凝治療、合理控制血壓、在急性期應(yīng)用他汀類藥物均可使老年腦血管病患者獲益。

3 老年腦血管病的危險因素

高血壓、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥和糖尿病是老年腦血管病的危險因素。血壓隨著年齡增長而增加，高血壓在老年人群中發(fā)病率高達60%～70%，并且老年人群中常見收縮壓高、舒張壓低、脈壓差增大。近年的研究證實, 收縮壓升高為老年人群發(fā)生腦血管病的主要危險因素。另外, 糖尿病是腦血管病的主要危險因素之一, 血糖控制不良是腦血管病預后不良和死亡率增加的一個主要危險因素。除了這些人們熟知的危險因素外, 行為因素, 如過量飲酒、吸煙、體育活動過少、肥胖均與老年血管病密切相關(guān); 房顫和充血性心臟疾病隨著年齡增長顯著增加, 與心源性腦栓塞密切相關(guān); 隨著年齡增長, 心功能異常的發(fā)生率增加, 血流動力學變化引起的腦血管病如分水嶺性腦梗死在老年人群中更常見; 頸動脈狹窄在老年人群中發(fā)病率增高, 是老年腦血管病的另一個重要危險因素。

4 老年腦血管病與智能障礙

流行病學資料表明, 腦血管病后智能障礙和癡呆的發(fā)病率顯著增加。在腦血管病發(fā)生后3個月期間, 單純幕上病灶的腦血管病患者智能障礙和癡呆的發(fā)生率為24.6%。而老年為腦血管病后發(fā)生認知功能障礙和癡呆的獨立危險因素。多個研究證實, 老年人群中腦血管病后認知功能障礙的發(fā)生率顯著增加。目前認為, 腦血管病為老年人群中認知功能障礙和癡呆的第二大常見原因。以下因素與腦血管病后認知功能障礙和癡呆的發(fā)生有關(guān): 腦血管病的類型、反復復發(fā)的腦血管病、病變的部位、病灶大小、顳葉的萎縮、同時存在的神經(jīng)系統(tǒng)變性病的病理改變, 另外, 失語、糖尿病、房顫和抑郁等亦會加重腦血管病后認知功能障礙。

5 老年腦血管病與抑郁

抑郁是老年人群的常見病, 并隨著年齡增長, 發(fā)病率逐漸增加。臨床和流行病學資料表明, 老年抑郁與腦血管病密切相關(guān), 并且與腦血管病的危險因素, 如糖尿病及冠心病等密切相關(guān)。急性大面積腦梗死發(fā)生后1到3年內(nèi)抑郁發(fā)生率顯著增加; 但小面積和無癥狀腦梗死, 尤其位于額葉和基底節(jié)區(qū)的梗死也與抑郁發(fā)生率增加有關(guān)。而抑郁又與腦血管病相互作用, 被認為是腦血管病的一個危險因素, 另外腦血管病后抑郁的發(fā)生也會影響預后, 并增加腦血管病復發(fā)的危險。

6 老年腦血管病患者的二級預防

研究證實, 與年輕患者相同, 對老年腦血管病患者進行二級預防同樣獲益。對于缺血性腦血管病, 抗血小板藥物, 如阿司匹林作為腦血管病二級預防的有效措施, 被推薦應(yīng)用于所有非心源性缺血性腦血管病和TIA患者。研究證實, 在大于65歲人群中阿司匹林同樣可有效預防腦血管病的發(fā)生。對于心源性栓塞的患者, 尤其合并房顫的患者建議應(yīng)用口服華法林。既往認為, 高齡人群如＞75歲不宜應(yīng)用華法林。但目前很多證據(jù)表明, 在老年人群中應(yīng)用華法林是安全和有效的。高血壓是缺血性和出血性腦血管病的主要危險因素。接近50%的腦血管病和高血壓有關(guān)。老年人群可通過降低血壓獲益, 監(jiān)測血壓并有效控制血壓可降低老年人群中腦血管病的發(fā)生。研究證實, 血管轉(zhuǎn)換素酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）類藥物除有效降壓外, 還對預防腦血管病的發(fā)生有其他的有益作用。在老年人群中, 給予他汀類藥物仍為有效的腦血管病二級預防措施。對于有TIA或卒中病史, 并存在動脈粥樣硬化證據(jù)的患者應(yīng)進行他汀類藥物治療。在老年人群中, 10%～30%的缺血性卒中與頸動脈狹窄與有關(guān)。對于有卒中和TIA病史, 頸動脈狹窄≥50%的老年人應(yīng)盡早早期干預, 必要時考慮頸動脈剝脫術(shù)。

總之, 老年人群中腦血管病的發(fā)生率高、癥狀重、預后差、容易復發(fā), 長期存活者認知功能障礙、癡呆和抑郁的發(fā)生率高, 尋找老年腦血管病的危險因素, 對其進行有效的二級預防是非常重要的。

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（編輯: 任開環(huán)）

Cerebrovascular disease in the elderly

WANG Xianling, LI Cunjiang

(Department of Neurology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China)

Given therise of elderly population and increased incidence of cerebrovascular disease(CVD), CVD has become a very important medical and social problem. CVD in the elderly is characterized as high incidence, serious symptoms, poor prognosis and easy recurrence. The long-term survivors also have high incidences of cognitive impairment, dementia and depression. It is very important to find out the risk factors for CVD, so as to take effective secondary preventive measures for it.

elderly; cerebrovascular disease; risk factor; secondary prevention

R743

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00040

2012-01-04

李存江, Tel: 010-83198850, E-mail: lcj818@sina.com