黃 海, 陳 東, 馬建新

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對“Lev氏病6例臨床分析”一文中兩份心電圖的質(zhì)疑

黃 海, 陳 東, 馬建新

（解放軍第305醫(yī)院心臟病中心, 北京 100017）

Lev氏病; 心電圖

編輯同志:

我們對貴刊2011年第10卷第2期181～182頁刊登的《Lev氏病6例臨床分析》一文有幾點疑問, 提出來一同商榷。

該文圖1所示的65歲患者因胸悶、心悸入院, 不能排除冠心病可能, 理由如下:

1. 患者所示心電圖不像是右束支阻滯（RBBB）圖形, 很像是前間壁心肌梗死圖形: V1-V2未見r波, V1-V3Q波形成（特別是V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型）, 伴T波倒置（甚至V4-V5）, 而V6導(dǎo)聯(lián)存在優(yōu)勢的S波, 但S波并不寬闊, 都不符合RBBB的特點。即便因為圖像印刷質(zhì)量, V1導(dǎo)聯(lián)有r波, 是RBBB圖形, 那么V1-V3ST段上移仍提示心肌缺血可能。在RBBB時, 不影響前壁梗死診斷（RBBB不影響ST段）。所以, 在這種情況下, 如果一位患者有心肌梗死的臨床表現(xiàn), 那么其心電圖ST段抬高很可能是一種有意義的變化。

2. 運動平板試驗（TET）是一種簡便、易接受的檢查, 但它受外界的干擾因素較多, 其平均敏感度僅為68%, 易造成假陰性。已有大量研究表明: 單支冠狀動脈病變、狹窄程度較輕者, 尤其是右側(cè)冠狀動脈狹窄或左前降支狹窄, 易出現(xiàn)運動試驗假陰性; 其原因可能為狹窄的單支冠脈供血區(qū)域較小, 其它側(cè)支循環(huán)代償能力強(qiáng), 運動時可不表現(xiàn)心肌缺血。因此, 此65歲老年男性不能簡單因為TET試驗陰性和入院后一次（而應(yīng)該動態(tài)觀察）TnI陰性排除冠心病可能。

3. 根據(jù)Baileq六軸系統(tǒng)計算測定圖1患者心電軸為中度左偏（0度～－30度）, 達(dá)不到左前分支－45度～－90度, 很有可能是正常變異。V6導(dǎo)聯(lián)優(yōu)勢的S波（有時被稱為“持續(xù)性”S波）, 在正常情況下, 這個導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該有一個純粹的左室型QRS波, 即優(yōu)勢R波, 無S波。這是右室在心前區(qū)比通常占據(jù)的位置較多所致, 是慢性肺病的特征性變化。

4. Lev氏病累及傳導(dǎo)系統(tǒng)的范圍相對局限, 與左側(cè)纖維支架硬化或鈣化有關(guān), 主要累及左束支的近端, 以及鄰近的希氏束。若有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形+老年退行性瓣膜病、老年心臟鈣化綜合征, 則診斷依據(jù)更強(qiáng)。

我們認(rèn)為, 該文圖2支持Lev氏病診斷, 但Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)每個QRS波起始部均重疊一個P′波, 影響了QRS波的起始向量, 所以不是Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯, 應(yīng)為房性心律150次/min的2: 1房室傳導(dǎo)。

2011-08-04

黃 海, Tel: 010-667992152, E-mail: hhbrood@hotmail.com

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10.3724/SP.J.1264.2012.00019