李富勇 高祚芝

腦出血急性期血腫周圍的水腫于發(fā)病后3～6 h開始出現(xiàn)，24 h～5 d達(dá)到高峰，然后逐漸消退，臨床癥狀逐步穩(wěn)定，而腦出血發(fā)病7 d后再次出現(xiàn)臨床癥狀再次加重，頭顱CT顯示原血腫周圍的水腫較前進(jìn)一步擴(kuò)大，占位效應(yīng)明顯的現(xiàn)象，稱之為腦出血后遲發(fā)性腦水腫。腦出血后遲發(fā)性腦水腫是腦出血患者死亡及影響預(yù)后的重要原因之一，已引起人們的普遍重視，目前研究證明高同型半胱氨酸血癥是腦出血的危險(xiǎn)因素，而高同型半胱氨酸血癥對腦出血后遲發(fā)性腦水腫的影響，國內(nèi)外研究較少，現(xiàn)對本院2009年1月～2011年1月收治的87例伴高同型半胱氨酸血癥的腦出血患者的遲發(fā)型腦水腫發(fā)生情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月～2011年1月在神經(jīng)內(nèi)科住院的伴高同型半胱氨酸血癥的腦出血87例患者，均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)多次頭部CT檢查確定；入院檢測同型半胱氨酸水平高于正常即進(jìn)入研究范圍；按入院順序，單數(shù)入治療組，共44例，雙數(shù)入對照組，共43例。治療組男24例，女20例，年齡39～78歲，平均年齡56歲；左側(cè)基底節(jié)出血20例，左側(cè)丘腦出血9例，右側(cè)基底節(jié)出血9例，右側(cè)丘腦出血6例，出血量在15～80 ml，平均出血量33.2 ml，病后當(dāng)日出現(xiàn)意識障礙30例；合并糖尿病6例，冠心病11例。對照組男18例，女25例，年齡36～82歲，平均年齡58.4歲；左側(cè)基底節(jié)出血20例，左側(cè)丘腦出血11例，右側(cè)基底節(jié)出血8例，右側(cè)丘腦出血4例；出血量在18～70 ml，平均出血量38.4 ml，病后當(dāng)日出現(xiàn)意識障礙32例；合并糖尿病5例，冠心病13例。

1.2 所有腦出血患者住院第2 d和第30 d清晨空腹抽取靜脈血3 ml，均在1 h內(nèi)分離血漿，由檢驗(yàn)科采用7600010型日立生化自動分析儀（比色法）測定其血漿同型半胱氨酸水平。

1.3 頭顱CT掃描 兩組病例均在入院后第1 d行頭顱CT掃描，然后于住院后第3、7、14、21、28 d分別進(jìn)行動態(tài)CT掃描，觀察出血量和血腫周圍水腫。

1.4 治療經(jīng)過 兩組均給予臥床休息、脫水降顱壓、控制血壓在180／120 mm Hg以下（大于180／120 mm Hg時(shí)予硝酸甘油靜脈適量應(yīng)用）、防治感染等內(nèi)科綜合治療；同時(shí)兩組病例40 ml以上者均行顱內(nèi)血腫穿刺；對治療組患者在發(fā)病后48 h開始用葉酸2.5 mg，1次／d治療，兩組患者均在2周后予依那普利或氨氯地平控制血壓在130～140／70～95 mm Hg左右，期間兩組平均血壓水平無明顯差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組入院一月時(shí)同型半胱氨酸水平和遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的例數(shù)比較見表1。

3 討 論

3.1 診斷 腦出血后遲發(fā)性腦水腫的診斷目前無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般公認(rèn)以下的臨床和CT改變。遲發(fā)性腦水腫的臨床表現(xiàn)有下列三個(gè)方面：（1）腦出血的癥狀經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，然后再次加重，外周血白細(xì)胞持續(xù)增高；（2）意識由清醒至嗜睡或昏迷，或昏迷程度逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小或腦疝形成；（3）出現(xiàn)出血對側(cè)大腦半球或腦干損害的癥狀［1］。遲發(fā)性腦水腫的CT表現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫的頭顱CT掃描表現(xiàn)為：血腫周圍大范圍低密度灶，邊界不清，同側(cè)側(cè)腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)的明顯移位，嚴(yán)重患者可見到對側(cè)基底節(jié)及腦干的水腫征象［2］。本次研究診斷遲發(fā)性腦水腫的病例均1周內(nèi)經(jīng)相關(guān)治療，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定，而于發(fā)病1周后，意識障礙加深，復(fù)查頭顱CT顯示，原血腫周圍的水腫較前進(jìn)一步擴(kuò)大，占位效應(yīng)明顯，并且部分對側(cè)基底節(jié)區(qū)也出現(xiàn)水腫，部分腦疝形成。所以符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 遲發(fā)性腦出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制尚不太清楚，有人考慮有如下因素：（1）血腫周圍腦組織的再灌注損傷。Mayer等對23例急性期、亞急性期腦出血患者CT及SPEC檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血腫周圍的血流在早期下降，72 h后恢復(fù)正常，但水腫程度在再灌注組織中反而加重，并指出靠近中線的腦出血，不但可以引起血腫周圍的腦灌注障礙，同時(shí)還可以造成對側(cè)半球及腦干部位的血液循環(huán)障礙，且持續(xù)時(shí)間也長，這是一側(cè)腦出血同時(shí)引起對側(cè)大腦半球和腦干水腫的原因之一［3，4］；（2）血腫內(nèi)“毒性”物質(zhì)的持續(xù)釋放：研究發(fā)現(xiàn)，人類腦出血后血塊釋放凝血酶的持續(xù)時(shí)間為2周，血腫在吸收過程中，血細(xì)胞破壞釋放出的血紅蛋白持續(xù)時(shí)間為2～4周，以及血小板與白細(xì)胞在破壞中所釋放出的某些活性物質(zhì)，都在遲發(fā)性腦水腫形成過程中起著重要的作用；（3）局部代謝產(chǎn)物或化學(xué)物質(zhì)的影響，在腦水腫存在的情況下，高尿酸、高同型半胱氨酸等物質(zhì)具有一定的自由基活化和級聯(lián)增大效應(yīng)，尤其高水平同型半胱氨酸引起血管損傷，血栓栓塞，引起、加重腦水腫。高同型半胱氨酸是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。

3.3 對于遲發(fā)性腦水腫目前著重在臨床觀察，尤其有人認(rèn)為與腦出血量、腦出血位置［6］及脫水藥物甘露醇的過度應(yīng)用有關(guān)，主張積極行血腫清除手術(shù)：也有與不合理應(yīng)用甘露醇等脫水藥物有關(guān)［7］；但分子代謝相關(guān)因素的影響研究不多，因此本組病例積極葉酸治療降低高同型半胱氨酸血癥，雖然血壓下降水平無明顯差異，但治療組同型半胱氨酸水平明顯下降，并與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示葉酸治療高同型半胱氨酸血癥有效，同時(shí)遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率降低，提示兩者有因果關(guān)系，即葉酸治療能減少遲發(fā)型腦水腫發(fā)生；具體機(jī)制可能與直接影響自由基等作用有關(guān)；但其中有助于有效的控制血壓波動，可能間接對減少遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生有一定作用，有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)研究；此次研究雖然樣本量相對偏少，尚需進(jìn)一步研究，但對多環(huán)節(jié)、多層面防治遲發(fā)型腦水腫，改善患者預(yù)后，具有積極意義。

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3 Meyer SA，Lignelli A，F(xiàn)ink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acate intracerebral hemorzhage：a SPECTstudy.Stroke，1998，29（9）：1791－1798.

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