王 鳳 李 華 王祥蘭

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和各種診療技術的推廣應用，氣管插管或氣管切開建立人工氣道進行機械通氣已成為提高危重病人搶救成功率的重要措施之一，但持續(xù)機械通氣導致下呼吸道感染是臨床常見并發(fā)癥。2010年1月至2011年10月，我院ICU病房行持續(xù)機械通氣病人135例，其中112例發(fā)生下呼吸道感染,現(xiàn)報告并分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組135例,男96例,女39例,年齡10～92歲,平均56歲，其中重度復合外傷36例，慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭40例，腦外傷10例,腎功能衰竭8例，腦出血20例,心力衰竭6例,病毒性腦炎6例, 多臟器功能衰竭9例。

1.2方法

1.2.1入選標準 持續(xù)機械通氣的患者,在135例患者中,80例行微創(chuàng)氣管切開術,氣管插管55例。

1.2.2診斷標準 選用1997年中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會制定的醫(yī)院內下呼吸道感染診斷標準[1]。

1.3統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗處理數(shù)據(jù)，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結果

1.4.1在135例患者中,下呼吸道感染的發(fā)生率為82.96%(112/135),死亡率為10.3%(14/135)。

1.4.2機械通氣時間對下呼吸道感染的影響 機械通氣后14天之內,感染率為80.65%(50/62),機械通氣后14天以上,感染率為93.1%(54/58),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

1.4.3年齡對下呼吸道感染的影響 見表1。

表1 年齡與下呼吸道感染的關系

機械通氣致下呼吸道感染的發(fā)生,與年齡具有顯著相關性,年齡越大,感染機會越大 (P<0.01) 。

1.4.4預防應用抗生素對下呼吸道感染的影響 38例患者預防應用抗生素,其中31例發(fā)生下呼吸道感染,與未預防應用抗生素相比,差別無顯著性(P>0.01),預防應用抗生素不能降低氣管切開術后肺部感染的發(fā)生率,預防使用抗生素組,共送檢痰培養(yǎng)標本57次,對所做藥物的耐藥率為67.14%。而未用預防使用抗生素組共送檢痰培養(yǎng)標本127次, 對所做藥物的耐藥率為37.56%。兩組間存在顯著差異(P<0.01) 預防使用抗生素組的細菌耐藥性顯著增加。見表2。

表2 抗生素對下呼吸道感染的影響

1.4.5體位對下呼吸道感染的影響 135例患者中被動臥位患者為98例,93例發(fā)生下呼吸道感染,而自主體位37例患者中,僅有18例患者發(fā)生下呼吸道感染,差別具有顯著性(P<0.05)。

1.4.6機械通氣下呼吸道感染的病原菌的構成 在112例下呼吸道感染患者中,共送檢痰液標本培養(yǎng)127次,培養(yǎng)出細菌152株，病原菌分布見表3。

表3 機械通氣致下呼吸道感染的病原菌構成比

2 下呼吸道感染原因分析

機械通氣的患者,使支氣管系統(tǒng)與外環(huán)境發(fā)生了直接聯(lián)系,失去了正常的細胞吞噬功能及呼吸道清除機制.因此細菌較易侵入,而致呼吸道感染,氣管插管或氣管切開后,病人咳嗽反射消失或減弱,肺內分泌物不能排出,引起墜積性肺性炎。機械通氣導致下呼吸道感染的因素有：① 直接種植：頻繁吸痰操作,對支氣管粘膜的物理性損傷,使細菌易于侵入,導管操作(如更換導管,導管吸痰)而使細菌侵入呼吸道造成感染。機械通氣病人,氣管套管病人的口咽部分泌物常積存在人工氣道氣囊上方,吸入或漏入是下呼吸道病原菌的重要來源,呼吸機管道內冷凝水形成,受污染的冷凝水可隨體位或操作時溢入氣管內,引起細菌在下呼吸道內直接種植,霧化吸入器儲液罐污染,應用時細菌隨氣霧微粒吸入肺內而引起感染。②胃內容物的反流(體位)：胃內細菌是醫(yī)院肺炎病原菌的重要來源,當病人處于水平臥位,鼻胃管的放置及胃中含有大量內容物時,返流更易發(fā)生。③病人免疫力低下,營養(yǎng)不良也是導致下呼吸道感染的危險因素之一。④械氣時間越長造成下呼吸道感染幾率越高。

3 對 策

臨床資料表明,嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,有針對性的采取積極有效的控制對策,以降低感染率,提高治愈率。

3.1加強氣管切開病人的護理 嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程,掌握正確的吸痰技術,吸痰時戴一次性手套,適時有效吸痰,嚴格掌握吸痰指征，根據(jù)患者的痰鳴音、血氧飽和度、面色、咳嗽、氣到壓力、部羅音等綜合判斷，痰多者增加吸痰次數(shù)，痰少者盡量少吸痰[2]。及時翻身拍背,拍背時五指并攏屈曲呈杯狀,自下而上,自邊緣到中間叩擊，或應用振動排痰機，鼓勵病人進行有效咳嗽。

3.2營養(yǎng)支持治療 采取腸內營養(yǎng) 從預防醫(yī)院下呼吸道感染的角度看,腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),且具有經(jīng)濟,方便,并發(fā)癥少等優(yōu)點.

3.3控制胃容物返流 機械通氣病人病人應抬高床頭或取半臥位,是減少胃內容物返流吸入下呼吸道的簡單有效的方法。

3.4合理使用抗生素 定時留取痰標本做細菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗結果使用抗生素,減少菌群失調,控制耐藥菌株的發(fā)生。

3.5呼吸機管道和濕化器連續(xù)使用48 h后應予以更換,及時傾倒管道及積水杯內的冷凝水以防倒流,霧化器在使用后要立即清洗晾干滅菌。

[1] 劉振聲,金大鵬,陳增輝. 醫(yī)院感染管理學[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2000：469.

[2] 侯海萍，姚瑞玲. 減少新生兒吸痰并發(fā)癥的探討[J].中國實用護理雜志，2006，22(8):680.