(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 泰安 271000； 2．天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科，天津 300000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠(cesarcan scar pregnancg,CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后胚胎種植于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)生率1︰1800～1︰2216，占異位妊娠的6.1%[1-2]，本病危險(xiǎn)性較大，嚴(yán)重者可引起子宮破裂及難以控制的大出血，危及患者生命。

由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)的增多，CSP的發(fā)生率也在上升，隨著陰道超聲診斷率的提高，對(duì)有生育愿望者，改變傳統(tǒng)的子宮切除或子宮瘢痕局部切除術(shù)，選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及病灶局部穿刺注藥+清宮術(shù)，保留生育功能成為臨床上關(guān)注的熱點(diǎn)，本研究對(duì)陰道B超確診的80例CSP治療情況報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 2006年1月至2011年8月，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠80例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)40例，陰道B超引導(dǎo)下病灶局部穿刺注藥+清宮術(shù)40例。年齡27～38歲，平均32.5歲。孕次2～5次，停經(jīng)時(shí)間45～60天，前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1～9年，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，均有一次剖宮產(chǎn)史。52例有陰道不規(guī)則流血史，陰道大量流血4例，有25例伴腹痛，3例外院診斷不全流產(chǎn)行清宮術(shù)，術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院陰道B超確診CSP。二組患者年齡、孕產(chǎn)次、血β-HCG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2彩色陰道超聲圖像特點(diǎn) 孕囊型60例，子宮增大或正常，宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊，子宮下段切口處見孕囊，囊內(nèi)見卵黃囊或胎心搏動(dòng)。團(tuán)塊型20例，子宮不同程度增大，子宮下段切口處見不均質(zhì)混合團(tuán)塊。彩色血流圖像，血流豐富35例，有血流信號(hào)45例。

1.3彩色陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) 有剖宮產(chǎn)術(shù)史，根據(jù)參考文獻(xiàn)[3-4]CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，(2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊，(3)妊娠囊位于子宮峽部前壁。根據(jù)孕囊或團(tuán)塊與子宮肌層的關(guān)系，將其分為輕型和重型兩種。輕型：孕囊或團(tuán)塊稍累及肌層，與肌層分界清楚，周圍血流不豐富。重型：孕囊或團(tuán)塊位于肌層內(nèi)，與肌層分界清楚或不清，未累及漿膜層，周圍血流豐富。

1.4操作方法 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：患者仰臥位先于右側(cè)股動(dòng)脈處常規(guī)消毒，鋪巾、局部麻醉，先后雙側(cè)子宮動(dòng)脈推注甲氨蝶呤(MTX)各25 mg，再用明膠顆粒0.5～1 mm栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈；再次造影時(shí)，子宮動(dòng)脈干顯影而分支及末稍未顯影，表明栓塞成功。陰道B超引導(dǎo)下病灶局部穿刺注藥術(shù)：取膀胱截石位，常規(guī)外陰陰道消毒，陰道B超引導(dǎo)下，經(jīng)陰道行孕囊或團(tuán)塊多點(diǎn)穿刺并注入甲氨蝶呤50 mg。

選擇清宮術(shù)時(shí)間：血β-HCG下降50%以下，陰道B超提示局部血流較用藥前血流明顯減少或無(wú)血流信號(hào)。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：血β-HCG正常，陰道B超提示，子宮瘢痕切口處無(wú)占位病變。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組治愈率比較 80例病例中栓塞組40例，輕型25例，重型15例，包括陰道大流血4例，其中2例轉(zhuǎn)開腹行子宮切除術(shù)。注藥組40例，28例輕型，12例重型，其中6例轉(zhuǎn)子宮動(dòng)脈栓塞+清宮術(shù)，4例腹腔鏡子宮瘢痕切口切除術(shù)。結(jié)果栓塞組治愈率95%(38/40)，注藥組治愈率為75%(30/40)，栓塞組治愈率明顯高于注藥組(χ2=4.125，P<0.05)。見表1。

表1 兩種方法治療結(jié)果

2.2治療后血β-HCG下降50%以下時(shí)間 栓塞組為(7±1.5)天，注藥組為(7±1.0)天，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3清宮術(shù) 均在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，栓塞組術(shù)中出血量25～90 ml,平均(50.70±4.53)ml，注藥組出血量35～100 ml，平均(60.30±4.21)ml,栓塞組出血量明顯少于注藥組(t=2.27，P<0.05)。清宮術(shù)后兩組血β-HCG下降正常時(shí)間為15～30天。

3 討 論

3.1CSP的發(fā)生率與發(fā)生機(jī)制 CSP是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，CSP的病因至今未明，可能的病因及發(fā)病機(jī)制如下：由于剖宮產(chǎn)引起的子宮內(nèi)膜缺失或有缺損，受精卵在此著床后常出現(xiàn)底脫膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層生長(zhǎng)，植入甚至穿透子宮壁。

3.2CSP的診斷及鑒別診斷 CSP早期診斷十分重要。如漏診和誤診盲目行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù)易導(dǎo)致大出血甚至切除子宮等嚴(yán)重不良后果。陰道彩超是診斷CSP簡(jiǎn)便而有效的方法，診斷敏感度86.4%，強(qiáng)調(diào)掌握陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，重視超聲檢查結(jié)果。1997年Godin[5]提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)宮腔內(nèi)無(wú)妊娠；(2)宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠；(3)子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；(4)孕囊與子宮肌壁間肌組織有缺陷。CSP需與宮頸妊娠、不全流產(chǎn)相鑒別。宮頸妊娠最易與子宮瘢痕妊娠混淆，因兩者位置接近，宮頸妊娠檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，宮頸變軟、變藍(lán)，內(nèi)口緊閉，妊娠物全在宮頸管內(nèi)。不全流產(chǎn)患者有部分妊娠物排出史，且宮頸口擴(kuò)張或有部分妊娠物嵌頓于宮頸口，因此超聲檢查和血β-HCG監(jiān)測(cè)對(duì)CSP的診斷有重要意義。

3.3CSP的治療 CSP一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠。目前治療CSP方法很多，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及病灶局部注藥術(shù)也越來(lái)越受關(guān)注。80例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠清宮術(shù)前均選用甲氨蝶呤注射。甲氨蝶呤是對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞高度敏感的化學(xué)藥物，是目前藥物治療異位妊娠中最常用的藥物。Godin[5]首次報(bào)道了MTX直接注入孕囊后有68.2% 患者完全康復(fù)，但妊娠組織吸收需要較長(zhǎng)的時(shí)間。本報(bào)道中局部注藥組40例，其中輕型28例，治愈28例，重型12例，治愈2例。治愈率75%。陰道B超引導(dǎo)下病灶局部穿刺注藥可達(dá)到較高的局部藥物濃度，盡快終止妊娠。本方法操作簡(jiǎn)單，損傷小，病人容易接受。特別適用于有生育要求的輕型病例。子宮動(dòng)脈栓塞組40例，其中輕型25例，治愈25例，重型15例，治愈13例。治愈率95%。

子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX與栓塞聯(lián)合應(yīng)用，不僅能提高局部的藥物濃度，提高了對(duì)胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動(dòng)脈也使胚胎組織缺血缺氧壞死，同時(shí)能迅速止血，又為以后清宮術(shù)治療提供了必要條件。兩組應(yīng)用甲氨蝶呤無(wú)不良反應(yīng)。選擇清宮術(shù)，是因?yàn)榕咛ソM織長(zhǎng)時(shí)間停留宮腔內(nèi)，可引再次大出血及宮腔感染。嚴(yán)格掌握清宮術(shù)適應(yīng)癥，清宮術(shù)前再次觀察血β-HCG下降情況，病灶局部血流情況，如血β-HCG下降不明顯，局部血流豐富，轉(zhuǎn)手術(shù)治療。B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，能準(zhǔn)確清除孕囊、滋養(yǎng)細(xì)胞及血塊，防止子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。本報(bào)道無(wú)1例大出血及子宮穿孔發(fā)生。重視陰道B超分型，特別是重型病例，因子宮瘢痕彈性差，子宮收縮不良，易引起大出血。兩組清宮術(shù)中出血量栓塞組明顯小于注藥組(P<0.05)，提示局部注藥在重型病例中止血效果差，栓塞組在重型病例中止血明顯占有優(yōu)勢(shì)。

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