張立濤 崔群生 劉志強(qiáng) 王昭華 孔慶奎

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院影像診斷科， 山東 泰安 271000)

乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一非侵襲性惡性腫瘤，其特點(diǎn)是導(dǎo)管上皮管重度非典型增生幾乎累及上皮的全層但尚未侵破基底膜而向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)者。雖然較高級(jí)別的DCIS很可能會(huì)演變?yōu)檩^高級(jí)別的侵襲性癌，但是較低級(jí)別的DCIS通常僅會(huì)演變?yōu)楦叻只?。鉬鈀可以檢查出大多數(shù)的伴有微小鈣化的DCIS，占所有乳腺癌的15%～20%[1]?？墒?，對(duì)微小鈣化的診斷特異性較低，約是27%～60%[2-6]。鉬鈀的局限性在于較難對(duì)致密型的乳腺及沒有微小鈣化的乳腺DCIS作出正確診斷。MR增強(qiáng)掃描對(duì)侵襲性乳腺癌的診斷率是100%[7-9]。但是，MR增強(qiáng)掃描對(duì)乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價(jià)值仍在研究中。直到現(xiàn)在，僅有幾項(xiàng)研究，在參考病理結(jié)果的情況下，為了進(jìn)一步闡明鉬鈀與MR增強(qiáng)掃描在乳腺導(dǎo)管原位癌診斷中的局限性，將鉬鈀與MR增強(qiáng)掃描有機(jī)聯(lián)系在一起。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象

從2010～2011年對(duì)1000名鈀檢測(cè)有異常、鉬鈀檢測(cè)正常但是存在較高患乳腺癌的幾率、鉬鈀檢查正常但是超聲檢測(cè)有異?；芈暤膵D女進(jìn)行MR檢查。所有病人最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)沒有侵及基底膜或僅輕微侵及。在作MR和鉬鈀檢查后6周之內(nèi)行外科手術(shù)切除病灶，一共有33例病人(年齡36～79歲之間，平均年齡在60歲，病灶大小在2～30 mm之間，平均病灶大小是15 mm)。排除在MR檢查中有偽影的病例。

1.2研究設(shè)備

1.2.1鉬鈀 采用美國(guó)數(shù)字型乳腺X線機(jī)，高頻鉬靶乳腺機(jī)常規(guī)攝雙乳腺軸位和側(cè)斜位片，必要時(shí)加攝側(cè)位片和進(jìn)行超微焦點(diǎn)放大攝影，電壓介于22～31 kV ，電流為電腦自動(dòng)選擇，介于12～96 mAs。

1.2.2MR 采用德國(guó)Siemens Avanto 1.5T MR，使用雙乳腺線圈，俯臥位。在本項(xiàng)研究中使用多層2D-FLASH (快速小角度激發(fā) )T1WI序列，掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間112 ms，回波時(shí)間1.6ms，距陣384×384，翻轉(zhuǎn)角80°，層厚3.0 mm，F(xiàn)OV350 mm；T2WI快速自旋回波序列(重復(fù)時(shí)間8900 mm，回波時(shí)間207ms，距陣512×512，翻轉(zhuǎn)角90°，F(xiàn)OV350 mm)。T1WI掃描結(jié)束后，以0.1 mmol/kg劑量單次快速靜脈注射Gd-DTPA(釓雙胺對(duì)比增強(qiáng)劑)增強(qiáng)對(duì)比劑完畢后約30 ms，隨后注入20 ml生理鹽水。使用同一序列參數(shù)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

1.3病例分析

在知道鉬鈀結(jié)果，但是并不知道病理結(jié)果情況下，由兩位影像診斷專家對(duì)MR圖像進(jìn)行分析。與正常乳腺相比較，如果發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳腺有點(diǎn)狀增強(qiáng)，病灶邊界不規(guī)則或呈分葉狀，局部斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，部分均勻強(qiáng)化都被認(rèn)為是可疑。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MR強(qiáng)化對(duì)DCIS的檢出率

在我們的研究中，33例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)都為導(dǎo)管原位癌。經(jīng)MR增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)在33例中有29例是DCIS，其敏感性是87.88%(表1)，病灶大小在3～30 mm之間，平均大小約為17 mm。其中局部無(wú)強(qiáng)化的5例，線形強(qiáng)化的5例，局部點(diǎn)狀或顆粒狀強(qiáng)化的15例，局部均勻強(qiáng)化的是4例。但是仍有4例在MR圖像上未能發(fā)現(xiàn)病灶。

2.2鉬鈀對(duì)DCIS的檢出率

鉬鈀檢查發(fā)現(xiàn)33例中有21例有鈣化，敏感性是63.64%(表1)。其余12例沒有惡性腫瘤征像。對(duì)2例懷疑對(duì)側(cè)乳腺有異常、4例超聲檢查有異?；芈暋?例患者有家族史的再進(jìn)行MR增強(qiáng)掃描檢查。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，MR的敏感性要顯著高于鉬鈀的敏感性(χ2=5.28，P=0.022)。

表1 MR強(qiáng)化與鉬鈀對(duì)DCIS的檢出率[n(%)]

注：經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=5.28，P=0.022。

3 討 論

現(xiàn)在，DCIS的形態(tài)不規(guī)則微小鈣化在鉬鈀是很常見的。盡管有幾位作者[7-9]指出MR在診斷侵襲性癌時(shí)比鉬鈀的敏感性要高，但是MR在診斷DCIS時(shí)其敏感性仍一直存在爭(zhēng)議。據(jù)報(bào)道[6-8,10-11]其敏感性范圍大約在40%～90%之間，其原因很可能是DCIS在MR圖像上表現(xiàn)為多形性。根據(jù)Neubarer etal[12]制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，DCIS的形態(tài)主要分為以下幾類：線型強(qiáng)化，局灶斑狀強(qiáng)化，局灶均勻強(qiáng)化，局灶點(diǎn)狀強(qiáng)化，或無(wú)強(qiáng)化。另外組織學(xué)變異主要是腫瘤血管的生成也起著重要作用。有關(guān)侵襲性癌的幾項(xiàng)研究表明在腫瘤間質(zhì)中存在新生腫瘤血管，因此病灶在早期就較明顯強(qiáng)化。就DCIS而言，強(qiáng)化方式是不一樣。但是，在DCIS中腫瘤血管生成起多大作用還一直存在爭(zhēng)議，因?yàn)檠仔苑磻?yīng)導(dǎo)致的充血也有可能會(huì)影像強(qiáng)化的程度。

在我們的研究中，有29例是通過MR強(qiáng)化掃描檢查出的，其敏感性是87.9%，另外4例被誤診為良性。而鉬鈀顯示有21例存在微小鈣化，與MR相比其敏感性要低(63.6%)。在其它幾項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，MR和鉬鈀對(duì)DCIS的檢出率基本上是一致的。Kuhl等[4]在153人中，經(jīng)MR強(qiáng)化證實(shí)的DCIS的敏感性是92%，而鉬鈀的敏感性是56%，兩者結(jié)合的敏感性是99%。Sittek等[5]在20例DCIS患者中，指出MR強(qiáng)化和鉬鈀的敏感性都是70%，而兩者結(jié)合起來(lái)的敏感性可以達(dá)到90%。Shiraishi等[7]對(duì)30例DCIS患者證實(shí)MR的敏感性是87%，鉬鈀的是77%，兩者結(jié)合是90%。

綜上所述，MR強(qiáng)化掃描和鉬鈀兩者結(jié)合起來(lái)在診斷導(dǎo)管原位癌可達(dá)到較高的敏感性。

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