王 蕾 隋淑靜

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 泰安 271000)

高血壓腎損害是高血壓病最重要、最常見(jiàn)的靶器官損害之一。高血壓引起的終末期腎疾病(ESRD)發(fā)病率逐年上升。目前高血壓腎損害導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭在腎小球腎炎、糖尿病腎病之后居第3位。高血壓主要通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成進(jìn)而導(dǎo)致腎組織缺血以及通過(guò)腎小球高壓力和高灌注造成腎小動(dòng)脈及腎小球硬化, 以局灶節(jié)段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見(jiàn)病理改變。臨床上可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全, 其早期常無(wú)臨床表現(xiàn), 因而給早期診斷帶來(lái)一定的難度。血清尿素氮(BUN)和肌酐( Scr) 是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能最常用的指標(biāo), 但由于腎臟有強(qiáng)大的代償功能, 腎臟損傷在50% 以下時(shí)，Scr一般不會(huì)發(fā)生變化；而腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的直接指標(biāo)。近年研究發(fā)現(xiàn)放射性同位素標(biāo)記物的清除率是一種比較理想的GFR測(cè)定方法。故本研究對(duì)60例早期高血壓腎損害患者進(jìn)行99m锝二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA) 腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR, 同時(shí)測(cè)定BUN、Scr等，并進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)早期高血壓腎損害患者腎小球功能損害情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2007年6月～ 2011年10月在我院腎內(nèi)科住院的患者60例。均符合1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1], 所有患者在病程中均有腎臟受累的臨床表現(xiàn), 包括夜尿增多、微量蛋白尿等, 所有患者的Scr測(cè)定均在正?；虼鷥敺秶?<176.8 μmol/L)。60例患者中男性46例,女性14例,年齡36～75歲，平均(55.36±14.50)歲。入選患者均排除糖尿病、痛風(fēng)、原發(fā)性腎臟疾病等病史, 并且無(wú)明顯水腫、心功能不全。所有患者均進(jìn)行99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR，同時(shí)行Scr、BUN等常規(guī)檢查。

根據(jù)GFR測(cè)定結(jié)果將患者分為正常組和腎小球損害組。正常組定義為GFR>90 ml/(min·1.73 m2), 腎小球損害組定義為GFR<90 ml/(min·1.73 m2)。

1.2儀器及方法

1.2.1儀器及顯像劑 SPECT為東芝雙探頭GCA-7200A系列，數(shù)字化探頭，顯像劑為99mTc-DTPA，由南京森科醫(yī)藥技術(shù)有限公司提供，放射化學(xué)純度>90%。

1.2.2雙腎GFR測(cè)定 所有研究對(duì)象均于檢查前3天停服一切利尿藥物，前2天內(nèi)不行靜脈腎盂造影檢查，并在檢查當(dāng)日進(jìn)干食。顯像前20～30 min予受檢者飲水300 ml，并排空膀胱。常規(guī)記錄受檢者身高和體重, 取仰臥位, SPECT探頭從背后對(duì)準(zhǔn)雙腎區(qū)，靜脈彈丸注射99mTc-DTPA。注射99mTc-DTPA 前后分別測(cè)量注射器中的放射性計(jì)數(shù)率，并利用感興趣區(qū)( ROI) 技術(shù)對(duì)獲得的腎動(dòng)態(tài)顯像圖勾畫雙腎輪廓和本底。應(yīng)用SPECT 自帶GFR 處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算出雙腎GFR，并用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.3清晨空腹抽血，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法檢測(cè)血BUN，Scr。

1.2.4根據(jù)Scr采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率(Ccockcrlft)。Ccockcroft=(140-年齡)×體重/(72×血肌酐)(女性則×0.85)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。正常組和腎小球損害組對(duì)照研究采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P≤0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS13. 0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

2 結(jié) 果

2.160例患者中，GFR在正常范圍的僅有10例，占12.5%；GFR下降的患者為50例，占82%。由表1可知, 正常組和腎小球損害組年齡和病程比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；腎小球損害組血清肌酐和尿素氮水平均高于正常組(P<0.05)，同時(shí)腎功能不全組24h 尿蛋白定量明顯高于正常組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 60 例患者的一般情況及臨床資料

注：與正常組比較，*P<0.05。

2.2兩組BUN、Scr、Ccockcroft的陽(yáng)性率比較及與Tc-GFR檢測(cè)腎功能異常的相關(guān)系數(shù)、敏感性比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組BUN、Scr、Ccockcroft的陽(yáng)性率比較[n(%)]

BUN、Scr、Ccockcroft與Tc-GFR的相關(guān)系數(shù)分別為-0.51，-0.83，0.81(P<0.01)。檢出Tc-GFR下降的敏感性分別為50%，60%，86.7%。Ccockcroft檢出Tc-GFR下降的敏感性顯著優(yōu)于BUN和Scr(P<0.01)。

3 討 論

高血壓主要通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成進(jìn)而導(dǎo)致腎組織缺血以及通過(guò)腎小球高壓力和高灌注造成腎小動(dòng)脈及腎小球硬化, 以局灶節(jié)段性腎小球硬化和缺血性腎小球塌陷為常見(jiàn)病理改變。臨床上可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能不全, 其早期常無(wú)臨床表現(xiàn), 因而給早期診斷帶來(lái)一定的難度[2]。高血壓腎損害患者早期腎臟損害多表現(xiàn)為夜尿增多，腎小管濃縮稀釋功能障礙，微量白蛋白尿。隨著病情發(fā)展, 患者可出現(xiàn)蛋白尿等, 晚期可進(jìn)展為尿毒癥。高血壓腎損害患者早期即可能出現(xiàn)腎小球功能受損, 但臨床工作中缺乏敏感的隨訪指標(biāo), 給高血壓腎損害治療方案選擇和療效評(píng)估帶來(lái)一定困難。GFR 測(cè)定的主要作用是評(píng)測(cè)受損腎臟組織的多少及腎功能好壞程度, 早期GFR測(cè)定是評(píng)價(jià)腎小球功能最有利的指標(biāo)。血肌酐是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能最常用的指標(biāo), 但其并不能較好的反映GFR[3]。

99mTc-DTPA是臨床核醫(yī)學(xué)科最常用的腎臟顯像劑之一，是一種幾乎全部被腎小球?yàn)V過(guò)而不被腎小管吸收和分泌的放射性物質(zhì)，其輻射低，來(lái)源豐富，價(jià)格便宜，半衰期短(6.03 h)，安全性較高。99mTc-DTPA基本滿足理想濾過(guò)標(biāo)志物的要求。99mTc-DTPA 腎動(dòng)態(tài)顯像具有標(biāo)本的檢測(cè)準(zhǔn)確，精確且方便，使用劑量小，靜脈或皮下藥團(tuán)注射，使用方便，無(wú)需收集血尿標(biāo)本等優(yōu)點(diǎn)，并可測(cè)定分側(cè)腎功能，具有較高的實(shí)用性和準(zhǔn)確性[4]。缺點(diǎn)是病人需受放射性，對(duì)測(cè)定技術(shù)及設(shè)備的要求均較高。

通過(guò)99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)60例血肌酐正常的高血壓腎損害患者進(jìn)行GFR測(cè)定，發(fā)現(xiàn)雙腎GFR>90 ml/ (min·1.73 m2)的患者僅有10例，占16.7%，而GFR下降的患者有50例，占83.3%， GFR下降的患者要明顯多于GFR正常者，且部分患者的腎小球?yàn)V過(guò)功能損害較為嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)患者早期GFR下降與發(fā)展成終末期腎病直接相關(guān)。因此對(duì)于肌酐正常的高血壓患者亦應(yīng)引起重視，早期行GFR測(cè)定，以明確腎小球?yàn)V過(guò)功能受損情況。本研究資料顯示，腎小球損害組蛋白尿定量要明顯高于正常組(P<0.01)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白可通過(guò)細(xì)胞分子機(jī)制加速腎功能進(jìn)展[5]。因此，蛋白尿是預(yù)測(cè)高血壓腎損害患者腎臟持續(xù)損傷和腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因素。

BUN和Scr是臨床常用的反映GFR的指標(biāo)，我們的研究結(jié)果顯示它們檢出GFR下降的敏感性分別為50%和60%。此結(jié)果說(shuō)明，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率分別下降至50%和60%時(shí)，BUN和Scr才會(huì)出現(xiàn)異常。腎小管可分泌部分肌酐，是Scr不能反應(yīng)GFR真實(shí)水平的一個(gè)原因，另外在老年人，肌肉體積小的情況下，可出現(xiàn)GFR很低，而Scr水平升高不明顯。Ccockcroft是根據(jù)公式計(jì)算所得的肌酐清除率，可以反應(yīng)不同性別、年齡、體重患者之間的差異，有一定的優(yōu)越性，但是根據(jù)Scr計(jì)算而得的Ccockcroft也不能準(zhǔn)確的反應(yīng)GFR。

比較各指標(biāo)與GFR的相關(guān)性及檢出GFR下降的敏感性，發(fā)現(xiàn)Ccockcroft檢出GFR下降的相關(guān)性顯著優(yōu)于BUN和Scr。Scr檢出GFR下降的敏感性優(yōu)于BUN。臨床上這些指標(biāo)均能一定程度地反映GFR。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可以準(zhǔn)確、有效、安全地測(cè)定GFR， 對(duì)判斷高血壓腎損害早期腎小球功能損害有極大幫助, 為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療高血壓腎損害患者及對(duì)其進(jìn)行隨訪提供依據(jù)。

[1] Chalmer J. The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension [J]. Med J Aust,1999,171:458-459.

[2] 袁偉杰，崔若蘭.對(duì)高血壓腎損害臨床應(yīng)注意思考的問(wèn)題[J].中華腎臟病雜志，2005，21(10):572-574.

[3] 黃頌敏，歐三桃.高血壓腎損害的診斷及治療[J].中華腎臟病雜志，2005，21(10):566-568.

[4] 陳筱濤,王益芳,謝紅武.腎動(dòng)態(tài)顯像在原發(fā)性高血壓腎損害的臨床應(yīng)用實(shí)用[J].心腦肺血管病雜志, 2010，18(6):769-770.

[5] 郭舜奇，唐小玲，許少英.高血壓患者脈壓對(duì)尿微量白蛋白的影響[J].中華高血壓雜志，2006，14(10):839-840.