李一春 喬 森 劉建剛

(1.濟寧市第一人民醫(yī)院肝膽外科，山東 濟寧 272000； 2.濟寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濟寧 272000)

急性膽管炎是由結(jié)石或蛔蟲等原因阻塞膽道后繼發(fā)細菌感染所致的膽道急性炎癥，如其梗阻未能解除和炎癥得不到控制，病情進一步惡化，則可發(fā)展成為急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangiis,AOSC)。急性膽管炎總的病死率較高，大約在10%～30%[1]，死因多為感染性休克及多臟器功能衰竭。由于該病的高病死率、高復(fù)發(fā)率、合并癥多等特點，其始終是外科領(lǐng)域研究的重點。膽管引流和抗菌藥物的應(yīng)用是該病治療的關(guān)鍵。本研究通過對魯西南地區(qū)膽管結(jié)石并梗阻性膽管炎患者的膽汁進行培養(yǎng)+藥敏試驗，探討魯西南地區(qū)膽管結(jié)石合并梗阻性膽管炎患者膽汁細菌學(xué)及耐藥性變化，為本地區(qū)膽管結(jié)石合并梗阻性膽管炎患者抗生素的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。我們對我院2008～2010年間收治的魯西南地區(qū)膽管結(jié)石并膽系感染的200例患者采用了術(shù)中取膽汁進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1一般資料

200例患者來自于我院2008年12月～2010年12月間住院患者，男97例，女103例，年齡在32～84歲，平均52歲。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①除外合并呼吸道、泌尿生殖道、胃腸道、皮膚等感染，臨床表現(xiàn)有不同程度的上腹部疼痛，寒戰(zhàn)高熱及黃疸，即“Charcot三聯(lián)征”，嚴重者還可有感染性休克及神志改變，即“Reynolds五聯(lián)征”。②實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增多。③B超或上腹部CT等影像學(xué)檢查證實膽管結(jié)石。

1.2檢查方法

1.2.1材料與試劑 分離培養(yǎng)基、M-H瓊脂購自濟南百博生物公司，細菌鑒定儀為法國生物梅里埃公司的VITEX2，細菌鑒定用VITEX2及API20NE。

1.2.2病原菌分離鑒定與藥敏試驗 病原菌的分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[2]進行。藥敏試驗采用法國生物梅里埃自帶藥敏卡AST-GP67及AST-GN13以稀釋法明確，每周做一次室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.2.3結(jié)果分析 細菌菌譜及耐藥性分析應(yīng)用WHONET5.4軟件，耐藥率高低比較應(yīng)用SSPS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌種檢出率

200例膽汁標(biāo)本中共分離細菌134株，陽性分離率為67%。仍以G-桿菌為主，前三位為大腸埃希菌(35.8%)、肺炎克雷伯菌(11.2%)、銅綠假單胞菌(9.0%)。G+球菌的腸球菌屬主要為糞腸球菌(14.9%)和屎腸球菌(8.9%)。134株細菌的構(gòu)成情況見表1。

表1 膽汁培養(yǎng)病原菌的分布及構(gòu)成比

2.2主要革蘭氏陰性桿菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對多種抗菌素表現(xiàn)不同程度的耐藥，耐藥率較高的藥物有氨芐西林(64%，92%)、復(fù)方新諾明(54%，24.3%)；大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥率明顯高于肺炎克雷伯菌，環(huán)丙沙星(40%，7.9%)，左氧氟沙星(42%，7%)；未出現(xiàn)對亞胺培南、厄他培南及阿米卡星耐藥的菌株。銅綠假單胞菌耐藥率明顯升高，對三、四代頭孢菌素的耐藥率在40%左右，對亞胺培南的耐藥率為15%，對喹諾酮類抗生素耐藥率較低，環(huán)丙沙星(9.4%)左氧氟沙星(8.7%)。詳見表2。

表2 主要革蘭氏陰性菌耐藥率

注：n：分離株數(shù)，R%：耐藥率，I%：中介度率。

2.3主要革蘭氏陽性球菌中糞腸球菌及屎腸球菌耐藥情況

屎腸球菌對氨芐西林、青霉素G、左氧氟沙星、阿奇霉素等多種抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌。但尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、呋喃妥因、替考拉寧的耐菌株。詳見表3。

表3 糞腸球菌及屎腸球菌耐藥情況

注：n:分離株數(shù)，R%：耐藥率，I%：中介度率。

3 討 論

急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。其嚴重者可出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、感染性休克、多臟器功能衰竭甚至死亡可能。在我國引起急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石。膽道感染的細菌主要來源于腸道。一般認為經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染的細菌轉(zhuǎn)移途徑更多[3]。最常見的是腸源性G-桿菌，以大腸埃希桿菌和克雷伯桿菌為主。本研究中檢出細菌中革蘭氏陰性桿菌占72.4%，其中大腸埃希菌占35.8%，肺炎克雷伯菌占11.2%。低于20世紀(jì)80年代初文獻報道的80%以上[4]。而革蘭氏陽性球菌的腸球菌屬主要為糞腸球菌(14.9%)和屎腸球菌(9%)，高于文獻報道的腸球菌屬6.8%[5]。說明隨著三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，膽管結(jié)石合并膽系感染的菌群在不斷發(fā)生變化，革蘭氏陽性球菌尤其是腸球菌屬的分離率逐漸上升。

80 年代初期以前, 我們所用抗生素種類比較單一, 常用藥為青霉素或氨芐青霉素和慶大霉素。當(dāng)時慶大霉素對大腸埃希桿菌和肺炎克雷伯菌敏感率近乎100%[6]。而80 年代中期開始一些新的抗生素相繼用于預(yù)防和治療外科感染。臨床上不合理應(yīng)用抗生素情況時常出現(xiàn)?？股氐臑E用不僅導(dǎo)致細菌譜的改變，也明顯增加了細菌的耐藥性，尤其是對青霉素及多種頭孢類抗生素產(chǎn)生了極高的耐藥率。

陳國忠等[7]的藥敏結(jié)果也顯示：膽汁分離的致病菌對臨床常用的抗生素幾乎均有不同程度的耐藥。尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重。但細菌的耐藥性也因時因地的不同存在明顯的差異。本研究藥敏結(jié)果可見，48株大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴未出現(xiàn)耐藥菌株，對其他14種抗菌藥物均表現(xiàn)不同程度的耐藥。對呋喃妥因的耐藥率較低。對三、四代頭孢菌素耐藥率均在20%左右。未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴耐藥的肺炎克雷伯菌。腸球菌屬對大多數(shù)常用抗菌藥物呈天然耐藥，尤其是第三代頭孢菌素。本研究發(fā)現(xiàn)糞腸球菌對青霉素的耐藥率也較高，達34.1%。抗生素的耐藥性與其使用頻率有關(guān)，抗菌藥物在臨床使用越多越濫，其耐藥性越高[8]。陳國忠等[7]的藥敏結(jié)果也顯示，膽汁分離的致病菌對臨床常用的抗生素幾乎均有不同程度的耐藥，尤以銅綠假單胞菌、腸球菌屬、葡萄球菌屬的多重交叉耐藥嚴重。

本研究結(jié)果表明魯西南地區(qū)引起膽管結(jié)石并膽道感染的細菌譜出現(xiàn)了新的變化。這可能與近年來抗菌藥物種類的不斷推出和臨床抗生素尤其是3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大量敏感細菌死亡，而耐藥菌株選擇性生存下來有關(guān)。大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率雖有下降，但它們對頭孢菌素的耐藥性卻較以往有明顯提高，大腸埃希菌對頭孢菌素耐藥率在16%以上，其中對頭孢曲松耐藥率為20.8%。在本研究中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對阿米卡星未出現(xiàn)耐藥株，這可能與本地區(qū)對阿米卡星應(yīng)用較少有關(guān)。

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